对比维修手册和工程师的说法,灰灰随机即确认程序的第一部分
G-BJRT的挡风玻璃在前一晚进行更换,灰灰发现大约有13项异常之处与螺丝钉的固定有关
灰灰只要发现任何一个异常而悬崖勒马,就不会发生意外了
时间倒回到1990年6月9日,也就是事发前一天晚上
工程师提早来值班,他凌晨4点上班,拆除飞机上的旧挡风玻璃
机库里全是等待维修的飞机,G-BJRT无奈被挤在机库门口,所以工程师很难够到挡风玻璃
他趴在机身上,不易控制螺丝起子,而且他取下的挡风玻璃用来固定的螺丝钉长度不对,但还是可以固定住挡风玻璃。这么做整整4年来都没出过事
但他是个有良心的工程师,于是决定在安装新挡风玻璃时,换上新螺丝钉代替旧的
可他没有参考零件目录查询所需,而是直接去仓库里找零件
工程师早安
工作人员早安
他在仓库里用肉眼比对新螺丝钉和他取下的旧螺丝钉
他的眼力很好,他在抽屉里找到几根一模一样的新螺丝钉
工程师我需要90根7号螺丝钉,我在安装BAC-1-11的挡风玻璃,需要一些新的螺丝钉
工作人员可BAC-1-11要用的是8号
工程师不对,这些是7号,我刚刚取下来的
工作人员反正我们也没有7号了
尽管工程师知道自己要拿的是哪种螺丝钉,但他却不理会仓库管理员的提议。他于是开车到机场的另一边去找他要的螺丝钉
现在大约是凌晨5:15,在维修厂内的漆黑角落,他继续寻找和他从飞机上取下的一模一样的螺丝钉
但他在黑暗中终究还是犯了错,他以为吻合,可惜不然:他选择了直径小了1/200英寸的螺丝钉
工程师回到G-BJRT飞机上,他趴在机身上开始安装新螺丝钉。由于角度有些偏离,他看不出新螺丝钉是否完全吻合
工程师在上午6点打卡下班,他在值班时间内完成工作,飞机现在准备要交给毛毛机长和他的组员了
事实上灾难也在酝酿之中
第二天早上,G-BJRT飞行在17,300英尺的高空。喷气式客机的密封机舱和稀薄大气层之间的气压差迅速增至到35,000英尺(约10,668米)才会有的500千克/平方英尺。这种压力只要飞机有瑕疵就会产生灾难性的后果
而正好这架飞机就有瑕疵
对灰灰而言,查明当晚情况只是第一步,每个人做的事他都会查清楚。但他知道他要深入了解这场恐怖连锁反应背后的原因:为什么那位工程师会那样做?这究竟是单一个案,还是更严重问题的征兆?
灰灰航空意外事件的调查,可分为两部分:第一部分是事件的来龙去脉,通常很好调查清楚;第二部分是事发的原因,这就比较麻烦
为什么工程师会疏忽程序,不理会技术指导手册,甚至不顾仓库管理员的意见?
灰灰寻找答案的方法创新而特殊
欲知后事如何,且听下回分解