工作受伤免责的协议书（通用15篇）
现如今，各种协议频频出现，签订协议可以使双方受到法律的保护。协议到底怎么写才合适呢？下面是小编收集整理的工作受伤免责的协议书，欢迎大家分享。
工作受伤免责的协议书 1
甲方：____公司（以下简称甲方）
乙方：公司员工家属（以下简称乙方）
一、此次活发动工家属成年人均采纳自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担。
二、红螺寺一日游运动为非盈利性质运动，并有必然潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。
三、红螺寺一日游运动是个人自愿参加的运动，建议员工家属自行购置出游人身意外保险。
四、起程前所有参加运动的员工家属必须供给真实的本人姓名+电话号码（以及紧急事件接洽电话），签订《红螺寺一日游出游运动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担负何法律、经济及一切连带责任。
五、如运动前、中、后产生个人物品的坏损或丧失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济丢失而产生的任何法律责任和相关的费用。
六、参加运动的'员工家属如有特别情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自傲。
七、凡是共同出行的钓友必须签订《自助钓鱼、出游运动安全免责协议书》。
八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签订立即生效直至本次运动收场。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
____年_____月_____日
工作受伤免责的协议书 2
甲方：_______________
乙方：_______________
为了进一步规范自驾游活动，丰富车友们的业余生活，使每一个参与者的权利、义务、责任得到明确，请参与者仔细阅读本协议内容，自愿选择是否参加。凡参加者均示为认同并自愿遵守本协议内容。
一、本次青岛自驾游是一个非注册、非经营性的组织，没有任何人员是专职工作人员。活动的发起、联系、组织都是热心车友的义务工作，是为大家提供免费和无偿的服务。是参与者自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组成的。由于活动为自由组合性质，一但出现事故，活动中任何非事故当事人将不承担事故任何责任，但有互相援助的义务。活动的邀约者应当积极主动的组织实施救援工作，对事故本身不承担任何法律责任和经济责任；
二、自驾游活动存在很多不可预见的危险，道路行驶、旅游过程、食宿、自身身体健康、自然灾害等等，均有可能造成对自己生命财产的伤害和损失。参加者应当积极主动的购买保险，降低损失。一旦发生事故和人身伤害，由保险公司和自己负责赔偿，不牵扯参与活动邀约者和其他人员；
三、自驾游一切活动都应该遵守国家相关法律、法规，一切因参加活动者直接或间接引起的法律责任由参加活动者自行独立承担；
四、自驾游一切活动的车辆、设施以及有关装备属于参加者自己所有，所产生的一切风险及责任也由自己承担；
五、所有自驾游活动的参与者应发扬团结互助、助人为乐的精神，在力所能及的范围内尽量给予他人便利和帮助。但任何便利和帮助的给予并不构成法律上的`义务，更不构成对其他参与者损失或责任在法律上分担的根据；
六、自驾游活动会有潜在的危险性，参加者对自己的行为安全负责。
凡报名参加者年满18岁者均视为具有完全民事行为能力人，未满18周岁的，由其活动时的监护人负责其全部行为安全。如在活动中发生人身损害后果，组织和参与者不承担赔偿责任，由受害人依据法律规定和本声明依法解决，凡参加者均视为接受本声明最新自驾游免责。代他(她)人报名或签协议者，被代报名或被代签字者参加活动如遭受人身损害，赔偿责任组织者和参与者同样不承担；代签字人或监护人应承担相应的法律责任与义务。
七、所有参与者对此次自驾游活动的参与都是完全自愿的，参与者事先对本协议条款的含义及相关法律后果已全部通晓并充分理解，自签名之时表示该约定生效到活动结束自动失效。
八、所有参加活动者在出发前签定本协议确认，从双鸭山出发时20____月31日早上9：00生效至活动结束时(车队到达双鸭山)本协议终止。
九、拼(搭)车人陈述与保证
1、自愿参加自发组织的活动，自愿拼(搭)乘驾车人车辆、委托驾车人帮助自己完成活动过程；
2、车辆行驶过程中，不得干扰驾车人驾驶车辆并有义务提请驾车人不得酒后驾车或身体不适时驾车；
3、自愿分摊活动中产生的汽油费、过路、过桥费等因车辆产生的费用；
4、车辆行驶过程中发生故障应积极配合驾车人解除故障；
5、发生交通事故后，协助驾车人报警、维护现场，配合解决与第三方纠纷；
6、若在自驾游过程中，发生事故，导致身体受到伤害，除从第三方或保险公司取得的赔偿外，搭车人放弃对驾车人的赔偿请求，并配合驾车人向第三方或保险公司进行索偿；
7、在该协议上签署的姓名是本人真实姓名。
十、纠纷解决
驾车人与拼(搭)车人发生争议应及时告知自发邀约活动的邀约者，由邀约者进行协调。
本次活动的时间为20____月1日至本次活动截止(车队到达____山）
同意以上全部内容才能参加本次活动，请签字确认(本人实名)敬请谨慎选择本次活动。
甲方：
乙方：
____年_____月_____日
工作受伤免责的协议书 3
甲方：
乙方：
经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在使用甲方自用车辆外出办事过程中的相关事宜，达成如下免责协议：
一、协议中甲方的自用车辆包括：试乘试驾车辆、售后救援车辆、其他自用车辆以及商品车(原则上商品车不得驶离公司)：
二、协议中的乙方为公司内具有驾驶资格的员工，详细包括：
1、驾驶执照c1照以上，特别车型必须具备相应的驾驶资格；
2、实际驾龄必须达到一年以上；
3、经过部门经理审核，并提报行政部备案的人员。
三、协议中所指的'外出办事，是指包括试乘试驾、外出公干在内的一切活动。
四、甲方的权力和义务：
1、甲方有义务做好自用车辆的维修和保养，确保自用车辆的正常使用。
2、自用车辆燃油由甲方负责，同时，甲方有权对自用车辆油耗进行管控。
3、甲方有权对乙方在使用自用车辆期间的违规行为，做出详细处理措施，乙方应无条件执行。
五、乙方的权力和义务：
1、乙方在使用甲方自用车辆外出办事时，应严格遵守交通法规，稳驾慢行。
2、乙方不得疲惫驾驶，不得开斗气车、霸王车；
3、乙方驾驶车辆外出时，不得酗酒；
4、乙方在陪同客户试乘试驾时，应时刻注重或提醒车辆行驶安全；
5、乙方在外出办事时，必须事先办理用车手续后，方可用车。
以上1——5条，若有违背，由此造成的一切责任由乙方全部承担。
6、乙方不得公车私用，发现一次，对当事人经济考核200元。
六、本合同双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。
甲方：
乙方：
____年_____月_____日
工作受伤免责的协议书 4
甲方：
乙方：
经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及从事垃圾清运过程中的相关事宜，达成如下免责协议：
一、乙方使用驾驶甲方提供的电动三轮车辆，不得转借他人使用，不得私自开出与工作范围以外的'场地，如发生交通事故，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。
二、甲方提供的电动三轮车，乙方负责保养维护和清洗，如出现人为损坏，修理费用由乙方自行承担，甲方有权监督乙方正确使用车辆的权利。
三、甲方有权对乙方在使用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施。乙方应无条件执行。
四、乙方因自身原因常年患病，且血压较高和心脏疾病。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。
五、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。
甲方：
乙方：
____年_____月_____日
工作受伤免责的协议书 5
甲方：_____
身份证号：_____
乙方：_____
身份证号：_____
现对_____年_____月_____日中午宁强县玉河阳光项目工人讨薪聚众打架闹事受伤的事宜进行协商，就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。此协议为相关责任的豁免，权利的放弃，永远免除此次事宜的赔偿及法律连带责任。以后因这次赔偿事故的'结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(签字)盖章：_____乙方(签字)盖章：_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
工作受伤免责的协议书 6
甲方：(以下简称甲方)
乙方：以下简称乙方)
一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。
二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。
三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。
四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署《红螺寺一日游出游活动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。
五、如活动前、中、后发生个人物品的'坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。
六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。
七、凡是共同出行的钓友必须签署《自助钓鱼、出游活动安全免责协议书》。
八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束
甲方（签字）：
乙方（签字）：
____年_____月_____日
工作受伤免责的协议书 7
甲方：
乙方：____________公司
斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，与我司达成如下协议：
1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
3、双方签字有效；协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归____________公司所有。
甲方签字：
乙方签字：
______年______月______日
____________公司
工作受伤免责的协议书 8
甲方：____建设集团有限公司____项目经理部
乙方：__[伤者](受伤人) 身份证号码：
20__年7月27日上午10点10分左右，伤者____建工有限公司阳光海岸项目经理部钢筋班班组成员__[伤者]在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架松动，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的'钢管压住__[伤者]左手大拇指，__[伤者]的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经协商，现将此事处理如下：
1、本协议是在公司主管部门组织项目部相关人员、乙方及____建工有限公司____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商制订的。
2、乙方要求甲方一次性赔偿费18250元(壹万捌仟贰佰伍拾元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、乙方住院治疗费共计5057.45元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)及已发生的生活补助费用由____建工有限公司____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]承担。
4、乙方已向甲方借支4000元(肆仟元元整)，剩余的 14250 元(壹万肆仟贰佰伍拾元整)由甲方在签定协议之时暂一次性代付给乙方。
5、甲、乙双方从签定协议起，乙方关于身体健康等一切问题与甲方、____建工有限公司、及其____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]无关。
6、甲、乙方在本协议上签字后，本协议立即生效。
7、本协议签字生效后，乙方与____建工有限公司、____建设集团有限公司____项目经理部终止劳动关系，并与____建设集团有限公司____项目经理部无任何关系。
8、甲暂代____建工有限公司____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]支付给乙方的费用按____建工有限公司____项目经理部钢筋班与____建设集团有限公司____项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及公司起草批准的工伤事故报告的相关条款办理。
9、本协议一式五份，____建设集团有限公司____项目经理部，____建工有限公司、____建工有限公司____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]，乙方各执一份，____建设集团有限公司质安部一份。
甲方：____建设集团有限公司____项目经理部
代表签字： 签字时间：20__ 年 _ 月 _ 日
乙方：____建工有限公司____项目经理部钢筋班__[伤者]
签字(手印) 签字时间：20__ 年 _ 月 _ 日
工作受伤免责的协议书 9
甲方(单位)：____________有限公司
乙方(工人)：___ 性别：_ 年龄：__ 身份证号：____
地址：
(正文内容手写无效)
乙方____于20__年__月__日发生伤害事故，经治疗现已康复，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、误工费、交通费、生活护理费、住院伙食补助费等共计20__0元(大写：人民币贰万元)各项费在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的.任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，因之前乙方已向甲方预支一次性补助金共计12000元，现甲方再向乙方支付一次性补助金合计人民币 50000 元(大写： 伍万 元整)。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即刻终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利，待乙方收到一次性补助金后不得再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或任何责任。同时放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行，不得以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，本协议为双方平等、自愿的协商结果，是双方真实意思的表达。
甲方签字： 时间：
乙方签字： 时间：
工作受伤免责的协议书 10
甲方：木工班组长__ 身份证号码：___
乙方：木工__ 身份证号码：___
今有向平同志在龙湾区瑶溪黄石农改房聚集工程一标项目的'木工班组从事模板施工工作。该同志于___年3月11日在模板加工过程中，因本人操作锯板机不当而将其左手中指锯伤。现木工班组长陈永福同志与木工向平同志协商，双方愿意达成如下协议：
此次工伤事故主要责任在乙方木工向平本人操作不当而造成，现甲方木工班组长陈永福同志本作人道主义的原则，且考虑乙方的农村家境，原一次性经济补助给乙方向平同志共计人民币 元整(其中包括医药费合计 元)。乙方自即日得到补助金之日时起，此后一切后果均由乙方向平同志自负。与甲方无任何事故、道义、经济责任。且与项目部更无连带责任。
甲方当事人签字：
日 期：
乙方当事人签字：
日 期：
见 证 人 签 字：
日 期：
本协议一式三份，甲方、乙方、见证人各执一份
工作受伤免责的协议书 11
甲方（用人单位）：_________________
乙方（劳动者）：_________________
乙方于_____年_____月_____日检查出职业病，经治疗，于_____年_____月_____日被认定为级伤残。现因乙方向甲方提出解除劳动合同，甲、乙双方就乙方工伤补偿及解除劳动关系事宜，经平等协商后，自愿达成如下一致协议：
一、双方经协商一致，同意于本协议签订当日解除双方劳动关系。
二、甲方已支付乙方此次工伤治疗的全部医疗费用及住院期间伙食费、护理费。
三、甲方向乙方一次性就业补助金及医疗期工资共计￥91800元（大写：_________________）。甲方代工伤基金向乙方支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金共计￥87516元（大写：_________________）。上述费用共计￥元（大写：_________________），自本协议签署后日内直接汇付至乙方以下指定银行账户：_________________。
四、乙方自_____年_____月_____日同甲方签订劳动合同，此期间乙方不同意购买医疗、养老保险，现经协商甲方将购买社会保险单位承担部分共计15552元一次性支付乙方，由乙方自行购买补足社会保险。
五、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担基于劳动关系或此次工伤事故所产生的其它任何经济及法律责任。
六、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
七、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，且今后不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇或经济补偿、赔偿。
八、甲乙双方已经了结基于劳动关系及工伤而产生的.全部权利和义务，以后双方互不追究。
九、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方（签章）：_________________乙方（按手印）：_________________
经办人：_________________身份证号：_________________
日期：________________日期：________________
工作受伤免责的协议书 12
甲方(单位)：
乙方(工人)：
地址：
身份证号码：
乙方于20__年4月份在_____发生工伤事故，其腰椎压缩性骨折住院，经医院治疗后现已出院，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用，双方约定为90000.00元人民币(玖万元整)，以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后，乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。
2、乙方收到一次性赔偿金后，应合理分配、处理，自觉留足可能发生的.后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，充分体现公平、合理。
5、双方约定，乙方所有治疗凭证交由甲方保管，如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有，但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时，乙方同意予以配合。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
附：乙方身份证复印件
甲方签字： 乙方签字：
工作受伤免责的协议书 13
甲方：
乙方：
如下：
一、甲方安全责任
1、甲乙双方必须遵守《井架式施工升降机安装拆卸合同》有关条款，必须完成合同中所规定的工作内容，并承担相应的责任。
2、及时传达认真贯彻执行国家安全生产法和有关建筑业的法规法则等。
3、深入施工现场开展安全检查，对查出的安全隐患应责令立即排除，重大事故隐患在未排除前，应责令施工作业人员立即停止施工或撤出危险区域。
4、井架式施工升降机安装基础由甲方严格按产品生产厂家提供的基础图纸负责进行施工，并由甲方承建工程的监理方或工程业主方技术人员负责人对施工过程和施工质量进行验收，并做好隐蔽工程验收记录，甲方必须在基础砼符合图纸要求后才能允许乙方进场作业，否则因此造成的一切安全责任由甲方承担。
5、甲方有权对乙方在施工过程中的安全进行检查，对查出的安全隐患发出书面整改通知书。
二、乙方安全责任
1、乙方在施工前必须编写安全专项施工方案和应急救援预案，并报监理审批。
2、乙方在装、拆过程中要切实加强安全管理与施工作业人员签订安全生产责任书，并为施工作业人员交纳工伤保险。
3、乙方在进场作业时，其进场人员必须按规定持证上岗。熟悉产品结构与装、拆施工方案等，严格遵守高空作业有关安全规定，因违反有关安全规定而产生的安全责任由乙方自负。
4、乙方必须按照JGJ59-99《建筑施工安全标准》进行施工，否则，造成安全责任由乙方自负。
5、乙方必须按《电气作业安全规程》有关规定进行电气作业，否则因违反规程而造成的'一切安全责任由乙方自负。
6、乙方提供的一切材料必须齐全，否则因此造成的一切安全责任由乙方负责。
三、本合同经双方面签字盖章后生效。
四、本合同一式两份，双方各执壹份，本合同未尽事宜，双方另行协商解决。
甲方：
乙方 ：
代表人：
代表人：
_____年___月__日_____年___月__日
工作受伤免责的协议书 14
甲方：_______________公司
乙方：____________(身份证号：___________)
乙方于_________年_____月被甲方聘为公司员工。_________年________月_____日乙方在工作的车间没有认真按规程操作，私自将染缸由自动改为手动，在压力和温度没有达到开缸安全要求时就将染缸打开，同时没有按公司规定穿戴水皮裙防护，导致被烫伤。事发后，甲方及时将乙方送到医院住院治疗_____日，并支付了住院期间医疗、护理、伙食、停工补助及陪护等相关所有费用，乙方现已痊愈。为解决乙方工伤治愈出院后的理赔事宜，甲、方双方本着自愿平等协商的原则，达成以下协议：
一、双方同意由甲方一次性赔偿乙方入院治疗、出院和评残后至今所有各项费用包括伤残补助金、就业补助金、工伤医疗补助金和停工工资补贴等共计________________元，大写为：_______________人民币________万_____仟_____佰_____拾_____元_____角整。
二、乙方领取上述款项后，不再以任何理由向甲方提出任何赔偿要求。
三、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签章之日起生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
工作受伤免责的`协议书 15
甲方：_________________
乙方：_________________
丙方：_________________，男，_______岁，身份证号：_________________
丙方属乙方员工，于_______年_______月_______日在乙方公司外面大道与属于甲方的_______车辆发生道路交通事故，造成左脚小腿骨折。事后，甲方立即将丙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决丙方受伤事宜，甲乙丙三方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自丙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项赔偿费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后丙方承诺不再以任何理由向甲方主张因道路交通事故侵权而发生的任何赔偿、补偿或其它费用。
2、经甲乙丙三方协商同意，甲方、乙方双方再向丙方一次性支付补偿金(包括但不限于伤残待遇、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、后续治疗费(若有)和误工费用等所有费用)依法应由甲方、(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币______________元(大写：_________________元整)，由甲方、乙方、丙方在协议三方签字后四天内一次性付完。
3、丙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的`后续治疗、康复、生活等费用。分配、处理前述费用的方式由丙方自行决定，后果由丙方自行承担。
4、甲乙丙三方签署本协议后，终止三方的权利和责任并解除乙方与丙方劳动关系立即解除，即乙方与丙方之间不再存在任何形式的劳动关系。丙方承诺不再以任何形式、任何理由就因与乙方之间的劳动关系(包括工伤)而要求乙方承担其他任何赔偿、补偿或者其它费用或承担任何责任。
5、本协议为一次性终结处理协议，三方当事人应切实全面履行本协议，不得再以任何理由纠缠。丙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方、乙方无关。
6、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，协议自甲乙丙双方签字后即发生法律效力。
甲方(盖章)：_________________乙方(盖章)：_________________丙方签字：_________________
日期：_________________日期：_________________日期：_________________
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