劳动仲裁申请书

时间:2025-02-08 14:34:44 秀雯 仲裁申请书

精选劳动仲裁申请书范文14篇

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精选劳动仲裁申请书范文14篇

  劳动仲裁申请书 1

  申请人:___,男,汉族,__年__月__日生,身份证号码:____________,住址:_________,电话:______。

  被申请人:______,住址:______,统一社会信用代码:______。法定代表人:___。组织机构代码:______。电话:______

  仲裁请求

  1、请求被申请人支付申请人20__年10、11、12月,年1、2、3月的双倍工资30702.28元。

  2、请求被申请人支付申请人加班工资11371.5元。月平均工资5850.13元,日工资为5850.13/21.75=268.97元。

  20__年11月加班6天,268.97*1.5*6=2420.73元。

  年1月加班6.5天,268.97*1.5*6.5=2622.46元。

  年2月加班6.5天,其中5.5天为春节假日,按三倍计算,为268.97*3*5.5=4438.01。1天为普通休息日,268.97*1.5*1=403.46,计4841.47元。

  20__年12月,年3月按加班6天计算,268.97*1.5*6*2=4841.46元。

  加班费总计为14726.12元。

  3、请求被申请人支付申请人一个月工资的.经济补偿金5850.13元。以上总计:51278.53元。

  事实与理由

  申请人自20__年10月16日起在被申请人处工作,后迫于单位领导的压力,申请人被迫于年3月底从被申请人处离职。

  被申请人没有与申请人签订劳动合同,没有缴纳社会保险,且拖欠申请人的加班费,每月只休1-2天,过春节只休了1.5天。从没支付过加班费。因此应当支付申请人经济补偿金。申请人在被申请人处工作了5.5个月,应当计1个月的经济补偿金5850.13元。

  为维护申请人的合法权益,请求仲裁委员会支持申请人的仲裁请求。

  申请人:

  ________年__月__日

  劳动仲裁申请书 2

  申请人姓名:

  被申请人姓名:

  法人代表

  职务

  仲裁请求:

  1、依法裁定被申请人支付拖欠申请人工资

  2、依法裁定被申请人支付申请人加班工资

  3、依法裁定被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额

  4、依法裁定被申请人应为申请人办理________年__月__日________年__月__日养老,工伤,失业,医疗等保险金

  事实与理由

  ________年__月__日,申请人到被申请人处工作,根据被申请人的工作要求从事工作,担任 一职,双方建立了事实劳动关系。并未签订劳动合同。工作期间的加班加点,节假日的加班,被申请人从未支付过加班工资以及节假日法定加班报酬,也未曾为申请人办理养老,失业,医疗,工伤等保险。根据劳动合同法相关规定,用人单位未按法律规定与劳动者签订劳动合同,应向劳动者每月支付双倍工资,被申请人并未给劳动者缴纳各种法律规定的保险,被申请人以违反了相关法律规定,为了维护申请人的.合法权益,根据劳动合同法相关规定,请求仲裁委查明事实,支持申请人的申请事项。

 申请人:

  ________年__月__日

  劳动仲裁申请书 3

  申请人:

  被申诉人:

  法定代表人:

  就原申请人诉被申请人劳动争议一案,现申请人依法提出如下请求:

  请求事项:

  请求准许申请人撤诉。

  事实和理由:

  申请人与被申请人因劳动争议一案,申请人于二0__年九月十四日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号:(20__)蜀劳仲案字第236号),被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定,依法申请撤诉,请予准许。

  此致

__市__区劳动争议仲裁委员会

 申请人:

  ________年__月__日

  劳动仲裁申请书 4

  申请人:______,女,汉族,____年____月____日生,住____省____________________

  被申请人一:____省________公司住所地:____省________________________电话:____-____________,____________

  法定代表人:______

  被申请人二:__________有限公司住所地:____市______________

  法定代表人:__________________

  申请事项:

  1、裁决二被申请人支付申请人20__年__月工资2500元。

  2、裁决二被申请人支付20__年__月至__月未足额发放的工资18____元。

  3、裁决二被申请人支付20__年__月____日至__月____日的双倍工资9000元。

  4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的'赔偿金8000元。

  5、裁决二被申请人补缴20__年__月至20__年__月的社会养老保险1350元及补缴20__年__月至20__年__月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

  6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

  7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

  事实与理由:

  20__年__月____日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处,从事______工作,经申请人多次要求,被申请人才于20__年__月____日签订劳动合同。申请人在被申请人二处,平时工作尽心尽责,每天及时的完成工作任务。20__年__月____日,被申请人二无故解除用工关系,也没有结清20__年__月份的工资,平时加班工资也未发放。

  申请人认为,二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请,望仲裁委查清事实,支持申请人的请求。

  此致

____市____区劳动争议仲裁委员会

  申请人:______

  ________年____月____日

  劳动仲裁申请书 5

  申请人:__,女,__年3月14日出生,汉族,住址:

  被申请人:____市场管理有限公司

  住址:海口市琼山区府城镇中山南路水果市场二楼

  法定代表人:__

  申请事项:

  1、请求确认自_____年9月15日至_____年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;

  2、被申请人依法为申请人补缴自_____年9月15日至_____年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育保险五项保险,具体数额由社会保险征稽部门确定;

  3、请求被申请人依法向申请人支付自_____年9月15日至_____年3月13日期间加班工资人民币111384元;

  4、请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元;

  5、请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元。

  事实与理由:

  申请人于_____年9月15日经人介绍,入职被申请人处工作,工种为环卫工。在职期间,申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度,工作尽心尽责,按时上午7:00—11:00、下午16:00—___:00上下班。在水果市场交易旺季,为了完成当日工作任务,每天均不得不工作至___:00后才可下班;从来没有节假日,也没有休息日,这样的工作状态一直持续至_____年3月12日。

  _____年3月12日下午,被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的.路面正在整修,用不了那么多人,你明天暂时不要来上班了,两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的_____年4月27日,申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班,他讲“路面还未修好,暂时还不能上班”。之后,见到工友的工作量多时,申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至_____年5月18日,因为路面已经修好,申请人再次询问被申请人何时能上班,得到的答案却是“路搞好了,不用人了”!至此,申请人被被申请人强行辞退。

  自_____年9月15日至_____年5月18日,申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里,被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同,也从未给申请人购买过任何种类的社会保险,更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益,要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资,但是均未果。

  综上,鉴于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定,迫于无奈,申请人为维护自己的合法权益不受侵犯,决定依法向贵委提起劳动仲裁,恳求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。

此致

___劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:_____________

  _________年________月________日

  劳动仲裁申请书 6

  申请人:_________,性别:____,出生日期:_________年____月_____日,职业:____________,工作单位:_________________公司,邮政编码:______________,家庭地址:__________________________________________,身份证号码:____________________________,手机号码:______________,通讯地址:__________________________________________,电话:________________。

  被申请人:________________公司,法定代表人:_________,注册号:________________________,地址:__________________________________________,主要负责人:_________,职务:_________,手机号码:______________,邮编:______________,办公地址:__________________________________________,电话:________________。

  风险提示: 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。

  劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

  仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

  超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

  请求事项:

  1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同。

  2、裁决被诉人补发申诉人自其_______年____月____日违法单方面解除劳动关系之日起至开始继续履行《劳动合同》的工资。

  (以每月人民币_________元计),并补缴社保和住房公积金。

  3、裁决被诉人支付申诉人自其_______年____月____日单方面解除劳动关系之日起至被诉人开始继续履行《劳动合同》之日期间的工资(以每月人民币_________元计)的____%的'补偿金。

  4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从_______年____月____日起至仲裁结束之日向申诉人支付双倍工资。

  (以每月人民币_________元计)。

  事实和理由:

  _______年____月____日,申诉人到被申诉人处上班,担任被申诉人________经理职位,根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认:月薪_________万元,另每月报销_________元手机费。

  _______年____月____日,在没有任何法定理由和提前通知的情况下,被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系,实际上,被申诉人也并未按照国家法律的规定为申诉人签订劳动合同,使申诉人的实际利益受到很大损失。

  为维护申诉人的合法权益,依据我国《劳动法》、《民法典》等相关法律法规之规定,申请劳动仲裁,希望能够得到贵仲裁委员会的支持。

此致

___________区劳动争议仲裁委员会

  申请人:___________

  _______年____月____日

  劳动仲裁申请书 7

  申诉申请人:_________________广州(市)__________房地产有限公司

  住址:_________________市天河东路__________号

  法定代表人:_________________电话:_____________

  被申诉人:_______________

  申请要求:

  1.裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

  2.被申诉人承担仲裁费用。

  理由与事实:

  _____________年 _____________ 月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务_____年。______________年_____________ 月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到香港驻内地某公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿_____________ 万元的损失。

此致

_____________ 劳动仲裁委员会

  __________(市)__________房地产有限公司

  ______________年 _____________ 月 _____________ 日

  劳动仲裁申请书 8

  申请人:

  _______________年__________月__________日出生

  住址:__________省__________市__________号

  身份证号码:____________________。

  代理人:

  北京中银(__________)律师事务所律师

  被申请人:

  住所地:__________经济技术开发区__________号

  电话:

  联系人:

  联系电话:

  法定代表人:

  职务:

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 __________元(自__________年_____月至__________年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的`经济补偿金__________元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__________元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自__________年_____月至__________年3月的社会保险。

  事实与理由:

  __________年_____月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为__________元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,__________年__________月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

  综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

此致

敬礼!

  申请人:_______________

  __________年__________月__________日

  劳动仲裁申请书 9

  申请人:郝__。

  被申请人:四川__制药有限公司。

  地址:四川______107国道东侧。

  法定代表人:李__。

  申请请求:

  一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

  二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元,一次性伤残就业补助金320__元。

  三、请求裁决被申请人为申请人补缴____年3月至____年2月期间的社会保险;不能补缴的,赔偿损失。

  四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

  五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

  六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

  事实与理由:

  申请人郝__于____年3月入职被申请人四川__制药有限公司工作。____年2月11号凌晨3时许,申请人在工作过程中,开包装机时,不慎被机器夹伤左手无名指,经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的`规定,申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外,被申请人并未依照《劳动法》等规定,为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时,也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于____年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益,特提出仲裁申请,望裁如所请!

此致

四川__劳动争议仲裁委员会

  申请人:

日期:

  劳动仲裁申请书 10

  申请人:

  地址:

  被申请人:

  地址:

  仲裁请求

  1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

  2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

  3、裁决被申请人支付经济补偿金2997。3元。

  事实和理由

  申请人于__年2月7日到被申请人上班,在职期间尽职尽责,但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同,也没有依法为申请人缴纳社会保险。__年11月份,申请人根据劳动合同法等规定,依法与被申请人解除了劳动关系。

  被申请人不与申请人签订书面劳动合同,没有依法为申请人交纳社会保险等行为,严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁,请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

______市劳动争议仲裁委员会

  申请人:__

  20__年__月__日

  劳动仲裁申请书 11

  原告:________,性别:_______,_______年_______月_______日出生,_______族,

  身份证号码:_______________,住所址:____________________,联系电话:______________;

  被告:________有限公司,住所地:_______________,法定代表人:____________,

  职务:_______,联系电话:____________。

  原告因与被告劳动争议纠纷一案,不服_______劳动争议仲裁委员会中劳仲____案字(_______)第____________号仲裁裁决书,特向贵院提起民事诉讼。

  诉讼请求:

  1、判令被告向原告支付由原告垫付的_______年____月份、____月份和____月份_______费用,合计人民币____________________元;

  2、判令被告向原告支付拖欠的_______年从____月至____月的工资,合计人民币________________元;

  3、判令被告向原告支付拖欠的_______年____月份和____月份的平时加班工资,合计人民币________________元;

  4、判令被告向原告支付被拖欠工资总额_______%的经济补偿金,合计人民币________________元;

  5、判令被告向原告支付单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币________________元;

  6、判令被告向原告支付未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币________________元;

  7、判令被告向原告支付未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币________________元;

  8、判令被告向原告支付_______年____月至_______年____月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币________________元,并支付应得工资收入的_______%的赔偿金人民币________元;并支付_______年____月____日至本案审结的工资损失。

  9、判令由被告承担本案的仲裁费用和诉讼费用。

  事实与理由:

  一、原仲裁裁决认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的

  原仲裁裁决称:“但申诉人作为被诉人业务人员,在被诉人处工作期间,与他人共同出资成立有限责任公司,经营与被诉人公司同类的营业,侵犯了被诉人的'商业秘密”,这一认定是错误的。

  根据《反不正当竞争法》第十条关于商业秘密的规定,企业的经营信息或者技术信息若想构成商业秘密,必须满足四个条件,即不为公众所知息、能为权利人带来物质利益和具有实用性,并要求权利人采取了保密措施。同时,根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)和相关法律法规以及《公司法》第六十一条关于竞业禁止的规定,在没有特别约定的情况下只有公司的董事和经理负有竞业禁止的义务,对于一般的员工,只有在用人单位与劳动者约定了竞业禁止义务,并由用人单位单独向劳动者支付竞业禁止补偿金时,劳动者才承担竞业禁止的义务。原告仅于被告方任职业务人员,属于一般员工,尚且并未与被告约定竞业禁止义务,因此,原告不负有竞业禁止义务。

  另外,没有任何证据证明被告公司存在符合法律规定的商业秘密,也没有任何证据证明原告侵犯了被告公司并不存在的“商业秘密”。因此,原仲裁裁决在没有任何证据证明的情况下,仅仅因为原告注册成立了与原告经营范围类似的公司,就认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的。

  再者,被告不但拖欠原告工资长达________个月之久,并且拒不返还原告垫付的业务垫支费用________元。原告作为一名普通的业务人员,不仅要供养________,还要支付高达________元的________。

  基于以上事实,根据《劳动法》、《________工资支付条例》、《________劳动合同管理规定》、《民事诉讼法》以及其它相关法规规章的规定,原告向贵院提起诉讼,请求贵院作出公正裁决,维护弱势的劳动者的基本权益。

  此致

________人民法院

  具状人:_____________

  _____年_____月_____日

  劳动仲裁申请书 12

  申诉人:

  电话:

  住所地:

  被诉人:____________有限公司

  法定代表人:

  住所地:

  仲裁请求:

  由被诉人承担经济补偿金7000元。

  事实与理由:

  申诉人于20xx年到被诉单位上班,从事专业的拉丝工作,合同每年一签,合同约定每月保底工资是1000元,到了20xx年6月30日,被诉人关闭了拉丝车间,要求申诉人到另一个车间参加劳动,可是申诉人根本不会操作,无法适应新的工种。因此,正在履行的劳动合同发生了的变更,改变了原有工种,造成了劳动合同中止。

  根据国家劳动法规定:劳动者不能胜任新的工作,经过培训也不能胜任工作的,由用人单位解除劳动合同的,应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限,每工作一年支付一个月工资,现在申诉人在公司已经工作了6年,应得到7个月的平均工资。即7*1000元=7000元的补偿金。在签订劳动合同后,被诉方一直没有给申诉人办理社会保险,损害了申诉人的合法权益。劳动法规定:建立用工关系,必须要签订合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部1994年12月3日发布)》第十条规定:

  1、用人单位解除劳动合同后,未按规定给予劳动者经济补偿的.,除全额发给经济补偿金外,还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。

  2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的,均为未依法为劳动者缴纳社会保险费,申请人可以要求解除劳动合同,中止劳动关系。至此,被申诉人与申诉人解除劳动关系,必须给予经济补偿金。

  综上所述,申诉人根据有关规定,享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益,特向仲裁委员会委申请仲裁,请依法公正裁决。

  此致

____市劳动争议仲裁委员会

  申请人:_________________

  _________年_____月_____日

  劳动仲裁申请书 13

  申请人:______,男,_____年____月______日生,汉族,住广东省_________

  被申请人:广州_________有限公司,

  地址:白云区_________

  法定代表人:电话:

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资81400元;

  2、一次性伤残补助金17600元;

  3、一次性伤残就业补助金17600元;

  4、一次性工伤医疗补助金4400元

  5、护理费10000元;

  6、住院伙食费2400元;

  7、返还押金5000元

  以上合计人民币______元。

  事实和理由:

  20_________年5月9日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约2200元/月。20_________年5月10日19时左右申请人驾驶粤A______号货车从广州至高州____经阳春市,往电白县沙____方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20_________年4月6日认定为工伤,20_________年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

  第一次医疗终结时间至20_________年2月10日止,第二次医疗期从20_________年4月4日起至20_________年5月4日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从20_________年5月直至现在20_________年5月30日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的'生活开支,现要求被申请人支付申请人工资81400元(20_________年5月至20_________年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费,所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇:

  1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月_________8个月);

  2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月_________8个月);

  3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月_________2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费10000元(1000元/月_________10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天_________30元/天),被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币______元。

  现具申请,请求你委依法_____。

  申请人:

  20_________年_________月_________日

  劳动仲裁申请书 14

  申请人:朱__。

  被申请人:常熟市__机械有限公司

  仲裁请求:

  1、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同的经济补偿金9100元(2x4550);

  2、裁决被申请人向申请人支付因其___年4月至___年9月期间未与申请人签订书面劳动合同所应支付的双倍工资差额50050元(11x4550);

  3、裁决被申请人向申请人支付休息日加班工资为45248元,法定节假日加班工资为7740元;合计52988元;

  4、裁决被申请人向申请人支付9月份工资1824元(152元x12天)。

  事实和理由:

  申请人于___年3月份正式在被申请人处工作,具体在公司售后服务部从事维修工作。当时公司没有与我签订劳动合同,口头上约定基本工资为每月2700元,出差另外有补贴和津贴(每天50元)。___年2月份基本工资增加为每月3300元。在这一年多的工作过程当中,我得到了公司、客户的一致好评。但是___年9月初,公司领导突然要求我回去先休息一个星期。可是当我休假回公司以后,公司领导却要我去其他车间工作,工资实行计件,当即被我拒绝了。然而,公司领导却说要么去新岗位工作,要么自己打报告辞职,把我的8月份工资结清就算了。对此,申请人认为,公司在未与我协商一致的情况下,突然强行变更我工作岗位的'事情,申请人感到实在是遗憾和无奈。鉴于公司又一直不与我签订劳动合同、也未为我足额缴纳社保费以及未支付工作期间的加班工资等一系列违法情形,故我只好选择辞职,并于___年9月13日正式向被申请人递交了解除劳动合同通知书一份,要求被申请人结清工资和经济补偿金给我。然而被申请人直到9月30日才付清了8月份的工资,但是对9月份应该付的12天工资、解除合同经济补偿金、双倍工资差额以及加班工资至今没有付给申请人。申请人为了维护作为劳动者的合法权益,根据《劳动合同法》和相关法规的规定,特向你委申请仲裁,请求依法申请人的上述请求。

此致

敬礼!

  申请人:

  ______年____月____日

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