个人工伤申请书（精选16篇）
在眼下市场经济活跃的社会，我们会使用上申请书，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。大家知道申请书的格式吗？下面是小编整理的个人工伤申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
个人工伤申请书 1
申 请 人：李__ 男 汉族 生于19__年_月__日系_____有限公司职工 现住_____号 身份证号：_______ 电话：______
被申请人：_____有限公司 住所地:_____工业集中区。 法定代表人：___ 系该公司总经理 联系电话：____ 请求事项：
请求依法认定申请人在20__年_月__日受伤为工伤。 事实与理由：
20__年__月__日，申请人到被申请人处上班。20__年__月__日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往____医院住院治疗，期间住院__天，花去医疗费用___元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人：
___年__月__日
个人工伤申请书 2
尊敬的__ 劳动能力鉴定委员会：
本人是 ___(用工单位)的员工，身份证号码： ____。于_ 年 _ 月_日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 3
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。 联系电话_____。
被申请人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___ 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 4
申请人：________
被申请人：______。
法定代表人：______
委托代理人：______
请求事项：依法认定申请人____的受伤为工伤。
事实及理由：______县土地征用整理储备中心于二o____年二月二十八日将____村土地整理工程发包给______建筑有限公司，在整理过程中，____建筑有限公司于二o____年五月十日聘用申请人____到其工地上做工。二o____年五月二十八日申请人____在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致____从跳板上翻落下来，造成申请人____受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 5
申请人：______，女，19____年__月____日出生，汉，籍贯江苏，住：________工作单位：____市____小学
请求事项：
请求依法认定申请人在20____年__月____日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是____小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20____年__月____日上午__点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在____乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
此致
敬礼！
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 6
申请人：__，性别_，_年_月_日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。
被申请人：____
被申请人法定代表人：_
定代表人：__
职务：__
地址：__
电话：__
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的`途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：__
20__年__月__日
个人工伤申请书 7
申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
请求事项：请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 8
尊敬的`领导：
申请人：____，性别：___，出生年月：19____年12月20日，工作单位：________矿业开发有限责任公司
工作岗位：岩工
联系电话：______
家庭地址：
事故发生经过：
20____年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。_________拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将________推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 9
___市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的.依据是：1____2______3_____。
在此，被告___请求法院委托_____法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：__
20__年__月__日
个人工伤申请书 10
申请人：__
性别：男
身份证号码：___
家庭住址：___
联系电话：__
用人单位：___
单位地址：___
法人代表：___
单位联系电话：___
请求事项
申请认定20__年__月__日所受伤害为工伤
事实情况
20__年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 11
尊敬的负责人：
我是某公司的一名员工，因在工作中受伤，我特此向贵单位提出工伤认定个人申请书，希望能得到认真的处理和答复。
我所受的伤害是在公司规定范围内的工作场所、工作时间内发生的。具体情况如下：（此处填写受伤情况的详细内容，如时间、地点、伤势等）。
经过医院的诊断和治疗，我的伤势比较严重，需要长期治疗和休息。因此我无法继续完成公司安排的工作任务，对于公司的产生了一定的'影响。在此，我特别希望贵单位能够尽快认定我的伤情，以便我能够及时的享受到相关的工伤保险待遇，减轻我的经济负担，同时也能够降低公司的经营成本。
以上是我的工伤认定个人申请书，如有不妥之处，请您见谅。期待您的回复。
此致。
敬礼！
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 12
尊敬的__ 劳动能力鉴定委员会：
本人是 ___(用工单位)的员工， ____。于_ 年 _ 月_日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
此致
敬礼！
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 13
申请人：___，性别，_，出生年月：19__年_月__日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市__路__巷47__号，身份证号码：____，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话____。
被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路__号。
法定代表人：___，任党总支书记、所长职务联系电话：___
请求事项：
请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人___是襄阳市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人___于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人___头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧⒍壬丈耍松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手⒍壬丈恕3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外
伤反应强烈于20__年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
此致
敬礼！
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 14
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：
⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的.，按照法律法规规定，提交有效证明。
⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供有关证明材料的，应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：
邮政编码：
联系电话：
代收人姓名：
代收人身份证号码：
联系电话：
送达地址：
伤者或直系亲属签名：
日期：
个人工伤申请书 15
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。
被申请人：__公司，地址：___。
法定代表人：___ 职务：___
请求事项：请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同（建立劳动关系），在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在XX地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签名)：_
____年__月__日
个人工伤申请书 16
尊敬的__劳动能力鉴定委员会：
本人是___(用工单位)的员工，____。于_年_月_日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
此致
敬礼！
申请人(签名)：_
____年__月__日
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