工伤劳动仲裁申请书

时间：2025-04-16 18:05:13 晓映仲裁申请书

工伤劳动仲裁申请书（通用27篇）

　　在这个高速发展的时代，有各项事务需要申请书，我们在写申请书的时候需要注意问题。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编整理的工伤劳动仲裁申请书，欢迎大家分享。

工伤劳动仲裁申请书（通用27篇）

　　工伤劳动仲裁申请书 1

　　申请人：xx，男，xx年xx月xx日生，汉族。

　　工作单位：xxxx。

　　用工性质：聘任制。

　　住址：xxxxxx

　　被申请人：xxxx

　　地址：xxxx

　　劳动仲裁请求事项:

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

　　具体如下：

　　1、一次性医疗补助金3000元×18月;

　　2、一次性就业补助金3000元×9月;

　　3、一次性伤残补助金3000元×8月。

　　事实与理由:

　　xx年xx月xx日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的'伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动仲裁委员会

　　申请人：xx

　　时间：20xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 2

　　申请人：xxxx

　　性别：xxxx

　　年龄：xxxx

　　身份证号码：xxxx

　　联系电话：xxxx

　　身份证地址：xxxx

　　现常住有效通讯地址：xxxx

　　被申请人全称：xxxxxxxx

　　法定代表人：xxxxxxxx单位性质：xxxx私营

　　邮政编码：xxxx联系电话：xxxx

　　注册地址：xxxx

　　现办公地址：xxxx

　　仲裁申请：xxxx

　　1、要求确认申请人与被申请人自xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止存在劳动关系;

　　2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多xx个月的双倍工资差额xxxx元;仲裁申请：xxxx

　　1、要求确认申请人与被申请人自xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止存在劳动关系;

　　2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多xx个月的双倍工资差额xxxx元;

　　3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的20xx年10月工资不足额部分的xxxx元;

　　4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离职的.待通知金xxxx元;

　　5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金xxxx元;

　　6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明;

　　(双倍工资、20xx年xx月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：xxxxxxxx元)

申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 3

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求中止xx为xx申请关于劳动关系的仲裁申请；

　　事实与理由：

　　你单位受理的'xx儿子xx与我公司劳动关系争议的仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明；也不能作为证据。而该证据是认定xx与我公司是否具有劳动关系的主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向xx区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理；该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。

此致

xx市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xx省xx有限公司

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 4

　　申请人：xxxx，性别xx，年龄xx，工作单位：xxxx，住所xxxx，联系方式：xxxx。

　　被申请人：xxxx，地址：xxxx。

　　法定代表人：xxxx，职务：xxxx。电话：xxxx。

　　仲裁请求：

　　1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

　　2.请求裁决被申请人向申请人支付xx个月经济补偿金xx元;

　　3.请求裁决被申请人为申诉人补缴xx年xx月至xx年xx月社会保险费.

　　事实与理由：

　　xx年xx月，申请人经录用进入xx服装有限公司(以下简称xx公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。xx年xx月，xx公司提出劳动合同由其关联公司xx用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中xx年xx月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币xx元草草解决此事。xx年xx月xx日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的`社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。xx年xx月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

xxxx市劳动仲裁委员

申请人：xxxx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 5

　　申请人：xxxx，男，汉族，现年x岁。

　　申请人：xxxx，女，汉族，系xxxxx妻子

　　请求事项：xxxxx

　　1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

　　2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

　　事实及理由：xxxxx

　　申请人xxxxx、xxxxx诉xxxxx等损害赔偿纠纷一案诉至xx人民法院，贵院已经立案。本案的被告xxxxx等的.行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

xxx人民法院

申请人：xxxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 6

　　申请人：xxx，男，48岁，住xx。

　　委托代理人：王xxx，河南xx律师事务所律师。

　　被申请人：xx市中xx工程有限公司。

　　法定代表人：吴x，公司经理。

　　公司地址：xx市xx。

　　申请请求：

　　1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

　　2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：

　　被申请人于20xx年承包了xx小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于20xx年7月向xx市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

xx市劳动仲裁委员会

申请人：xxx

　　20xx年9月24日

　　工伤劳动仲裁申请书 7

　　申请人：饶xx，男，1968年xx月出生，湖北省武汉市人，原武汉xx有限责任公司员工，住武汉市洪山区xx号。

　　被申请人：武汉xx有限责任公司，住武汉市洪山区xx。

　　法定代表人：王xx，董事长。联系电话：xx

　　xx请求：

　　1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元；

　　2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元；

　　3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明；

　　4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；

　　5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元；

　　6、裁令被申请人按社会xx经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老xx，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老xx补偿费22346.7元；补办补缴医疗xx，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗xx损失1442.6元；补办补缴失业xx，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会xx，拖欠申请人20xx年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会xx，被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的`违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

　　现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起xx。恳请贵委依法裁决。

此致

洪山区劳动争议xx委员会

申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 8

　　申请人：王xx，男，xx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区xx公司职工，住xx市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：xx

　　被申请人：xx市xx有限责任公司

　　地址：xx市朝阳区xx街道xx号

　　法定代表人：李xx职务：董事长

　　电话：xx邮编：xx

　　申请事项和理由：

　　申请人王xx诉被申请人xx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年xx月xx日已审理完结，下达了[xx]法民初字第xx号民事判决书，并于xx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xx年xx月xx日以前归还的`xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

敬礼

xx市xx区人民法院

　　申请人：王xx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 9

　　申诉人：xx先生，男，汉族，xx年xx月xx日出生，住址：xxxx

　　被诉人：xx公司，住所：xx，法定代表人：xx

　　申请仲裁事项：

　　1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-11430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);

　　4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);

　　5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元，年8月份扣费480元。

　　以上总计88052元。

　　事实及理由：

　　申诉人于xxxx年xx月xx日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。xxxx年xx月xx日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。xxxx年xx月xx日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。xxxx年xx月xx日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣xxxx年xx月份工资960元、为足额支付申诉人xxxx年xx月至xx月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。

　　申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的'规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

此致

xx市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭

　　申请人：xx

　　时间：20xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 10

　　申请人：刘xx，男，xx年4月23日出生，汉族，住址：湖南省xx。

　　被申请人：xxx物流有限公司

　　住所地：xx市xx区xx路xx号xxx房

　　法定代表人：罗xx

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从xx年9月至xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付xx年1月4日至xx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

　　以上各项合计819198.59元。

　　事实与理由：

　　申请人刘xx于xx年8月入职被申请人xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xx年1月4日上午9点上班时，刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗，经医院诊断为：

　　一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;

　　二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;

　　三、右侧6.7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。

　　由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。xx年3月1日，申请人的.受伤事故已被认定为工伤事故。xx年7月29日，申请人经过xx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从xx年1月4日起至xx年7月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

xx市xx区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：刘xx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 11

　　申请人：xx，男，xx，汉族，身份证：xx

　　住址：湖南省常宁市xx号

　　电话：xx

　　被申请人：xx市xx办公设备厂

　　住所：xx市天河区xx工业区

　　法定代表人：xx电话：xx

　　诉讼请求事项

　　1、确认双方于xx年8月20日至xx年xx月xx日期间存在劳动关系。

　　2、支付于xx年9月20日至xx年xx月xx日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

　　3、支付xx年8月20日至xx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

　　4、支付xx年8月20日至xx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

　　5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

　　6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

　　7、支付住院期间的伙食费735元。

　　8、支付停工留薪期间的工资2200元。

　　9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

　　10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

　　11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

　　事实和理由

　　申请人于xx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，xx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的.劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

　　xx年8月20日至xx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。xx年和xx年年休假共10天没有休息。

　　xx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市天河区人力资源和社会保障局于xx年9月21日作出穗天人社工伤(xx)xx号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xx年10月24日作出穗劳鉴初(xx)xx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从xx年7月12日至xx年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

　　基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

xx市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 12

　　申请人：杨xx，男，汉族，xx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：xxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组xx号，

　　被申请人：连云港宁海x有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路xx号。

　　法定代表人：徐xx。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办xx年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的.赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨xx

　　xx年9月12日

　　工伤劳动仲裁申请书 13

　　申请人：张xx，男，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx号，身份证号：Xxx。

　　代理人：姚xx北京律师

　　被申请人：长沙xx机械有限公司，住所地：长沙经济技术开xx号，电话：Xxx

　　联系人：xx联系电话：Xxx

　　法定代表人：罗xx职务：总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。

　　二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200元。

　　三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会xx。

　　事实与理由：

　　20xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的'工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会xx，20xx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

此致

长沙县劳动人事争议xx委员会

申请人：张xx

　　二0xx年三月十九日

　　工伤劳动仲裁申请书 14

　　申请人：

　　公民身份证号码：

　　被申请人：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。事实与理由：

　　申请人于20xx年9月14日入职被申请人招去工地，工作岗位是电焊工，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。在20xx年9月29日下午14点40分左右上班时间，当我上到数高的四角铁梯操作时，四角铁梯突然散架，我从中跌落着地，在事发当时在场人员有等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由送往医院。

　　由广东省人民医院和人民医院诊断，诊断为：

　　1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。

　　2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。

　　现在骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。

　　由于申请人无力负担继续治疗的费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。

　　为维护自身的'合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢！

　　申请人：

　　申请时间：20xx年10月18日

　　工伤劳动仲裁申请书 15

　　申请人：XXX,男，19XX年XX月XX日生，住广州市XXXXXXX，联系电话：

　　被申请人：广州市XXXXXX有限公司，住所地：白云区XXXXXX。

　　法定代表人：XXX电话：XXXXXXXXXXX。

　　请求事项：

　　1、被申请人支付申请人工资81400元；

　　2、一次性伤残补助金17600元；

　　3、一次性伤残就业补助金17600元；

　　4、一次性医疗补助金4400元

　　5、护理费10000元；

　　6、住院伙食费2400元；

　　7、返还押金5000元

　　以上合计人民币1384000元。

　　事实和理由：

　　20xx年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的`工作，工资加提成约2200元/月。20xx年5月10日19时左右申请人驾驶xx广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20xx年4月6日认定为工伤，20xx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至20xx年2月10日止，第二次医疗期从20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20xx年5月直至现在20xx年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

　　1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；

　　2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；

　　3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

　　现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

xxx劳动争议仲裁委员会

申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 16

　　申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

　　委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。

　　被申请人：开封市中xx有限公司。

　　法定代表人：吴x，公司经理。

　　公司地址：开封市三里堡90号。

　　申请请求：

　　2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：

　　被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：xxx

　　20xx年9月24日

　　工伤劳动仲裁申请书 17

　　申请人：xxxx省xxxx_有限公司

　　被申请人：xxxx

　　请求事项：

　　请求中止张xx为小张申请关于劳动关系的仲裁申请;

　　事实与理由：

　　你单位受理的张xx儿子小张与我公司劳动关系争议的`仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明;也不能作为证据。而该证据是认定张xx与我公司是否具有劳动关系的主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向xx区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理;该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。

此致

xx市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xxxx省xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 18

　　申请人：xxxx，男，汉族，某年某月某日日出生，现住室

　　电话：xxxx

　　被申请人：xxxx有限公司

　　住址：xxxx大厦20F

　　电话：xxxx

　　法定代表人：xxxx

　　仲裁请求：xxxx

　　1、裁定解除双方劳动关系。2、裁定被申请人支付拖欠申请人的20xx年4、5月工资人民币6000元。3、裁定被申请人支付违约金人民币3，000元，并支付经济补偿金人民币9，000元。4、裁定被申请人为申请人补交20xx年5月起的“三金”。5、裁定被申请人承担本案仲裁费。事实与理由：xxxx

　　1999年4月1日，申请人与被申请人签订了一份《劳动合同》，约定被申请人聘用申请人为被申请人的`办公室主任，期限自1999年4月1日至20xx年3月31日。20xx年4月10日，被申请人无故免去申请人的全部任职要其等待公司的分配，并拒不支付申请人自20xx年4月起的工资，也不为申请人缴交“三金”。根据《劳动法》、《违反和解除合同的经济补偿办法》第五条的规定和《劳动合同》第十一条、第十四条之约定，申请人为维护自己的合法权益，特具状贵委，恳请裁定如所请。

　　此致

xx市劳动仲裁委员会

　　申请人：xxxx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 19

　　申请人：xx 汉族 xx年10月21日生

　　地址：济南市经十路xx号xx花园xx

　　被申请人：山东xx公司法定代表人：xx

　　地址：xx电话：xx

　　xx请求

　　1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

　　2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

　　3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。

　　事实和理由

　　申请人于xx年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会xx。xx年11月份，申请人根据xx等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。

　　被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会xx等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请xx，请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

济南市劳动争议xx委员会

申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 20

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求中止xx为xx申请关于劳动关系的仲裁申请；

　　事实与理由：

　　你单位受理的xx儿子xx与我公司劳动关系争议的仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的.关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明；也不能作为证据。而该证据是认定xx与我公司是否具有劳动关系的主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向xx区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理；该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。

此致

xx市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xx省xx有限公司

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 21

　　申请人：xxxx，身份证号码：xx，联系电话：xx。

　　被申请人：xxxx住所地：xx

　　法定代表人:xx负责人:xx电话:xx

　　被申请人：xxxx，住所地：xx

　　法定代表人：xx电话:xx

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人xxxx年——xx年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于xx年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作，xx年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的`合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

劳动仲裁委员会

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 22

　　法定代表人:

　　第二被诉人:武汉XX公司

　　住所:武汉市经济技术开

　　法定代表人:

　　请求事项:

　　1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

　　2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

　　3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

　　4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

　　5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗xx和生育xx;

　　6、xx费用由被诉人连带承担。

　　事实与理由:

　　申诉人于xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，xx年3月19日合同期满后双方分别于xx年3月和xx年3月又续签了为期3年的合同，合同于xx年3月19日到期。xx年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的'子公司武汉XX公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

　　在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤xx，医疗xx;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育xx，缴纳xx费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。xx年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

此致

武汉市劳动争议xx委员会

申请人:

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 23

　　申诉申请人：xxxx(市)xx房地产有限公司

　　住址：xxxx市xxxx路xx号

　　法定代表人：xxxx电话：xxxx

　　被申诉人：xxxx

　　申请要求

　　1.裁决被申诉人支付申诉人培训费xxxx万元。

　　2.被申诉人承担仲裁费用。

　　理由与事实

　　xxxx年xx月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国xx大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务xxxx年。xxxx年xx月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地xxxx公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿xxxx万元的损失。

此致

xx市xx劳动仲裁委员会

　　xx(市)xx房地产有限公司

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 24

　　申请人：张xx，男，xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx号，身份证号码：xxxxxxx。

　　代理人：姚xx北京中银(xx)律师事务所律师

　　被申请人：xxxx机械有限公司，住所地：xx经济技术开发区xx号，电话：xxxxxxxx

　　联系人：刘xx联系电话：xxxxxxx

　　法定代表人：罗xx职务：总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资xx元(自20xx年x月至xx年3月止)。

　　二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金xxx元。

　　三、请求裁决被申请人支付加班工资共计xx元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年x月至20xx年3月的`社会保险。

　　事实与理由：

　　xx年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为xx元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，xx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

此致

敬礼!

申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 25

　　申请人：xxxx，性别：xx，汉族，xx年xx月xx日出生，今年xx岁，xxxx户口原住址：xxxx，职业xxxx，联系方式：xx。

　　被申请人：xxxx公司法人代表：xxxx联系电话：xxxx（公司办公室负责与你协商人的电话）

　　案由：劳动争议纠纷仲裁请求：xxxx事实与理由：xxxx（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的'，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

xxxx劳动人事争议仲裁委员会

申请人：xxxx

　　xx年xx月xx日

　　工伤劳动仲裁申请书 26

　　申请人：银xx，男，出生于1980年xx月xx日，住北京市xxxxx

　　被申请人：北京xx有限公司，住北京市朝阳区

　　法定代表人：xx，性别：x职务：xx电话：xxxx

　　请求事项：

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元；

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元；

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；

　　4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

　　事实和理由：20xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20xx年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20xx年2月22日终止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20xx年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的.规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　20xx年xx月xx日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

申请人：x

　　xx年xx月xx日