关于工伤申请书模板（通用16篇）
我们眼下的社会，有各项事务需要申请书，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。为了让您不再为写申请书头疼，以下是小编为大家收集的关于工伤申请书模板，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
工伤申请书 1
尊敬的_____：
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的.受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向_________市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
申请人_________
_____年_____月_____日
工伤申请书 2
_____：
申请人是______公司职工，于________年____月签订劳动合同(建立劳动关系)，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，在地点发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：____
________年____月____日
工伤申请书 3
申请人：_________有限公司，住所：_________。联系人：_________，联系电话：区号_____
被申请人(受伤害职工)：_________，女，_____年___月___日出生，汉族，住址_________，身份证号码：_________，是______有限公司______车间______岗位操作工，联系电话_________
请求事项
请求依法认定被申请人_________在_____年______月______日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人_________是_________有限公司职工，于_____年______月______日进入公司，在______车间操作工岗位工作。在_____年______月______日，因_____铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人_________右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费_________元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向______省人力资源和社会保障厅对被申请人_________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
______
_____年___月___日
工伤申请书 4
申请人：_________，性别，______年______月___日出生，民族，籍贯，住_________市_________街，是______公司职工。
被申请单位：______公司，地址：_____________________法定代表人：_________任______职务联系电话：__________________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_________公司职工，____________年______月被招入公司，担任______工作，在___________年_____月_____日上班时间，因为公司发生______工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院住院治疗，现已治疗___个月，花费医药费______元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
______县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：______
____________年______月______日
工伤申请书 5
申请人：
被申请人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人___年___月___日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
______年7月8日9时左右，代某某在______公司______厂工作过程中不慎被同事______的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代______被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费______多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的.伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
______劳动和社会保障局
申请人：
日期：
工伤申请书 6
申请人：
被申请人：
申请事项和理由：
申请人_____诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_____年_____月_____日已审理完结，下达了_____法民初字第_____号民事判决书，并于_____年_____月_____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市_____有限公司在本判决书生效后_____日内赔偿给王_____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_____万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_____年_____月_____日以前归还的`_____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市_____区人民法院
申请人：
_____年_____月_____日
工伤申请书 7
申请人：
被申请人：
委托代理人：
请求事项：
依法认定申请人_______________的受伤为工伤。
事实及理由：
_________公司于_________年______月______日聘请申请人________到该公司从事_______________工作。_____于______年___月______日在__________________工作过程中，因_______________导致___________________________________，造成申请人_____受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_________________________________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
_______________劳动和社会保障局
申请人：
日期：
工伤申请书 8
_____：
根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，_____年重新确定各参保单位的'工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。
原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从_____年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。
特此申请，请领导批准!
此致
敬礼!
____________
_____年___月___日
工伤申请书 9
申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。联系电话_______________
被申请人：______公司，地址：_____________________
法定代表人：_________任______职务
联系电话：__________________
请求事项
请求依法认定申请人在_________受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_________公司职工，于____________年______月被招入公司，在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
______县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：______
____________年______月______日
工伤申请书 10
申请人：
被申请人：
法定代表人：
请求事项：
请求依法认定申请人在____________年______月____________日受伤为工伤。
事实与理由：
____________年____________月____________日，申请人到被申请人处上班。____________年____________月____________日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往________________________医院住院治疗，期间住院____________天，花去医疗费用__________________元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人：
______年______月______日
工伤申请书 11
申请人：____，_____年_____月_____日出生，汉族现住________
被申请人：____，女，_____年_____月_____日出生，汉族，现住____
申请事项：
对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
事实与理由：
因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服__区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__市法医鉴定中心_____法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的`，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。
根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。
此致
__市中级人民法院
申请人：
日期：
工伤申请书 12
申请人：______，女，____________年______月______日出生，______族，______省______县______镇______村______组人，住______市______区______街，身份证号码：________________________，联系电话：___________________________。
被申请人：广州市番禺区__________________饮食店，地址：广州市番禺区________________________法定代表人：____________，联系电话：______________________________。
请求事项：
请求依法认定申请人在______年______月______日受伤为工伤。事实与理由：_________
申请人是广州市番禺区_______________饮食店职工，于____________年______月______日被招入该饮食店，担任____________。_________年_________月______日下午约______点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人______受伤。申请人受伤后，立即在__________________医院治疗，诊断为____________，后转入__________________医院治疗，仍诊断为_____________________。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：____________
_____年2月14日
工伤申请书 13
申请人：
被申请人：
事故发生经过：
_____年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。_____、_____拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将_____推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。
3、创伤性休克。
4、头部开放性外伤。
5、左肺挫伤。
6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：______
_____年2月7日
工伤申请书 14
申请人：
被申请人：
请求事项：
申请先予执行被申请人____公司向申请人支付拖欠的工资合共____元。
事实和理由：
申请人____与被申请人____公司劳动争议纠纷一案，于__年__月__日佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申诉，佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会于__年__月__日受理了申诉。____与____公司之间劳动法律关系明确，被申请人拖欠申请人工资将近一年，致使申请人及其家人的生活陷入了困难之中，并给申请人及其家人的'精神造成了巨大的精神痛苦及伤害，不先予执行将使申请人的生活受到严重影响；而且被申请人由逃跑拒绝支付工资的情形，不先予执行将导致日后无法执行，严重损害申请人的合法权益。为缓决申请人目前生活的燃眉之急，特根据《劳动争议调解仲裁法》第44条规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条的规定，特向佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申请对被申请人____公司强制先予执行。
此致
_____劳动争议仲裁委员会
申请人：____
____年____月____日
工伤申请书 15
申请人：
被申请人：
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥________在____年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由____年7月15日，申请人哥哥________在被申请人正升公司承包的工地务工，____年9月26日乘坐该公司拉砖的`货车（_____）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机________让乘车人跳车，乘车人跳车后造成________死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥________死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
_____
申请人：____
___年____月____日
工伤申请书 16
__________劳动能力鉴定委员会：
我_________________，男，现年__________岁，__________市人，原在__________公司从事冲压工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________车间工作时被冲压机压伤左右双手，当即被送往_______________医院急诊救治，后转_____________医院治疗。经_______________医院及_______________医院诊断为左右手严重挤压伤（详情见医院相关资料、证明书及_____光片）。经中山市劳动局认定为工伤。
本人由于双手遭受多处创伤，已经部分失去了劳动能力，生活不能完全自理，为此特向贵委申请劳动能力鉴定。请贵委依据国家工伤有关规定对本人的劳动能力障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出客观鉴定。
申请人：__________________
_____年_____月_____日
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