事故调查报告

时间：2025-01-08 08:39:56 海洁报告

事故调查报告（通用20篇）

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事故调查报告（通用20篇）

　　事故调查报告 1

　　20xx年9月6日上午7时29分，甘肃省庆阳市环县环城镇城东塬通村公路0公里+450米处发生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受伤，直接经济损失约500万元。

　　事故发生后，甘肃省委书记xxx、省长刘伟平分别作出重要批示，要求认真做好节日期间交通安全工作，强化县乡道路交通管理，总结事故教训，依法依规查处事故，举一反三，坚决防止违规超载问题，杜绝类似事故发生，确保群众生命安全。

　　按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号)的规定，20xx年9月7日，甘肃省人民政府成立了由省安监局牵头、省监察厅、省公安厅、省总工会、庆阳市人民政府及有关部门组成的事故调查组(下设综合组、管理组、技术组三个小组)，邀请甘肃省人民检察院、庆阳市人民检察院和环县人民检察院参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)驾驶人情况。

　　肇事驾驶人李xx，男，汉族，生于20xx年2月20日，家住甘肃省合水县太白镇苗村，身份证号，无机动车驾驶证，在交通事故中受伤后因抢救无效于当日12时40分死亡。

　　(二)车辆情况。

　　肇事车辆甘M25656号“时风”牌自卸三轮汽车，20xx年6月24日初次登记，检验有效期至20xx6月23日，登记机动车所有人为甘肃省庆阳市环县虎洞乡高庙湾村药王洞队张鑫峰。车辆驾驶室核载2人，核定载质量0.5吨，发生事故时驾驶室乘坐2人，货厢内乘坐12人。

　　(三)事故发生单位情况。

　　庆阳市福明园林绿化有限公司，20xx年9月20日经庆阳市工商行政管理局西峰分局批准注册成立，注册地址庆阳市西峰区北城巷205号，法人为祁福明，注册资本人民币200万元。持有林木种子生产、经营许可证，城市园林绿化三级企业资质，可以开展造林、城镇绿化、经济林和花卉等苗木生产经营活动。

　　(四)事发路段情况

　　事发路段属于环县通村公路C011线(环县环城至城东塬村)，路线全长6.292公里。设计时速20公里/小时，路基宽度6.5米，行车道宽4.0米，路面结构为沥青碎石面层。最小半径为15.1米，纵坡值12.9%。弯道外侧路肩设有凸面镜一面，现场来车方向50米、前方100米处各有弯道警告标志牌一块。经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合《甘肃省农村公路村道工程技术标准》。事故发生时天气阴天。

　　(五)检验鉴定情况。

　　1.尸体检验情况。经环县公安司法鉴定中心对11名死者尸体进行检验，8名死者系颅脑损伤合并胸腹腔多脏器损伤死亡，3名死者系颅脑损伤死亡。

　　2.车辆技术检验鉴定。经甘肃陇通司法鉴定所鉴定，甘M25656号“时风”牌自卸三轮汽车转向系统符合国家相关技术标准;制动系统左后制动分泵陈旧性漏油(皮碗胀开，局部脱出泵体)，左后制动鼓局部发蓝有过热现象，分析认为，该车制动系统事发前不符合GB7258-20xx《机动车运行安全技术条件》的基本要求，当时制动系统安全技术状况不正常;事故发生时三轮汽车瞬时车速为37—39公里/小时(路段设计时速20公里/小时);车辆在事故发生时的变速箱完好，工作正常;事发时该车档位为空挡。

　　3.驾驶人血液酒精含量检验情况。经委托庆阳市道路交通安全协会司法鉴定所鉴定，驾驶人李世存血样血液酒精含量为0。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故经过。

　　20xx年9月6日，庆阳福明园林绿化有限公司下属施工队负责人段振孝带领12名工人乘坐李世存(施工队工人，无驾驶证)驾驶的甘M25656号自卸三轮汽车从环县环城镇城东塬村住地向七里沟方向沿通村油路行驶，其中部分人员去七里沟小流域水土保持综合治理工程补种树苗，一部分去环县县城。7时29分，车辆由北向南经过环县环城镇环城至城东塬通村公路0公里+450米处下坡向右急弯路段处，车辆失控向左侧翻，与道路外侧防撞墙相撞，造成2人当场死亡，9人经抢救无效死亡。

　　(二)事故应急处置情况。

　　20xx年9月6日7时32分，环县公安局110指挥中心接到附近群众报警后，立即安排环县公安局交警大队赶赴现场，按要求逐级上报了事故情况，庆阳市交警部门迅速启动《重特大道路交通事故应急处置预案》。夏红民副省长(庆阳市委书记)和庆阳市领导接到报告后，迅速启动突发事件应急机制，组织相关部门在第一时间赶赴现场，全力以赴开展伤员救治工作。省政府公安、安监、卫生、农牧等有关部门及时赶赴现场，组织指导事故救援工作。国家安监总局、公安部也派员赶赴事故现场指导事故救援和处置工作。

　　截止9月8日，11名死者均按国家相关政策法规得到了相应赔偿，3名伤者已转入庆阳市人民医院治疗，伤势平稳，受害者家属情绪稳定。

　　三、事故原因及性质

　　(一)直接原因。

　　李世存无证、非法驾驶制动系统安全技术状况不符合《机动车运行安全技术条件》基本要求的自卸三轮汽车，违法载人，在急弯下坡路段空挡行驶，超过道路设计速度，造成车辆失控侧翻，是本起事故的直接原因。

　　(二)间接原因。

　　1.庆阳福明园林绿化公司下属的施工队安全管理混乱，长期放任施工人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车，对于事故发生负有直接管理责任。

　　2.庆阳福明园林绿化公司安全生产责任落实不到位，对下属施工队安全管理不到位，对所属人员安全培训不到位，未能及时发现施工队人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车的行为，对于事故发生负有主要管理责任。

　　3.庆阳市环县环城镇农村道路交通安全管理站作为环城镇管理道路交通安全的专职机构，对外来施工队的驾驶人、农村机动车情况摸排不到位，未及时将驾驶人李世存，甘M25656号自卸三轮汽车纳入交通安全管理站管理范围，对于事故发生负有重要管理责任。

　　4.庆阳市环县环城镇党委、政府对镇农村道路交通安全管理站督导不到位，对农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有直接领导责任。

　　5.庆阳市环县交警大队加挂农村道路交通安全管理大队牌子，作为农村道路交通安全管理执法机构，未认真履行工作职责，对农村道路交通安全管理站指导督促不力，未及时发现庆阳福明园林绿化有限公司的施工队在辖区路段无证驾驶，货车违规载人的违法行为，对于事故发生负有重要监管责任。

　　6.庆阳市环县县委、县政府对县交警大队、农村道路交通安全管理站督导不到位，对相关部门农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有领导责任。

　　(三)事故性质。

　　经调查认定，庆阳市环县“96”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

　　四、责任认定及处理建议

　　(一)免于追究刑事责任人员。

　　1.xx，甘M25656号自卸三轮汽车驾驶员，无证驾驶且违规使用货车载人，在通村道路下坡急弯路段行驶时临危处理不当，导致车辆侧翻造成事故发生，对事故负有直接责任，因本人在事故中死亡，不予追究责任。

　　2.xx，庆阳福明园林绿化公司下属施工队负责人，对施工队务工人员安全管理不到位，未及时制止工人李世存长期无证驾驶农用汽车及违规载人违法行为，对事故发生负有直接管理责任，因本人在事故中死亡，不予追究责任。

　　(二)追究刑事责任人员。

　　xx，庆阳福明园林绿化公司总经理，全面负责公司生产经营行为。未认真履行安全生产第一责任，未与务工人员签订劳动合同，未对务工人员进行安全教育培训，以涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

　　(三)建议给予政纪处分的人员。

　　1.xx，中共党员，环县环城镇农村道路交通管理站干部，负责农村道路安全管理工作。对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位，开展交通安全宣传和隐患排查不到位，对事故的发生负有直接管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记大过处分。

　　2.xx，中共党员，环县环城镇副镇长，兼任环城镇农村道路交通安全管理站站长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位，对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位，开展交通安全宣传和隐患排查不到位，对事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政降级处分。

　　3.xx，中共党员，环县环城镇镇长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位，未能督促镇农村道路交通安全管理站落实对外来驾驶人、农用车辆的安全管理和隐患排查，对事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记大过处分。

　　4.xx，中共党员，环县环城镇党委书记。对辖区安全生产管理责任落实不到位，未及时发现镇农村道路交通安全管理站履职不到位的情况，对事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予党内严重警告处分。

　　5.xx，中共党员，环县公安局交警大队副大队长，分管秩序巡查工作。对辖区农村道路安全管理责任不落实，采取管控措施不力，未及时发现和纠正事故车辆无证驾驶和违规载人的问题，对事故发生负有主要监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记过处分。

　　6.xx，中共党员，环县政府党组成员(副县级)、县公安局局长。对县公安局交警大队在道路交通安全管理过程中存在的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议进行行政记过处分。

　　7.xx，中共党员，环县县委常委、县政法委书记。对政府相关部门在道路交通安全管理工作中存在的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议进行行政记过处分。

　　(四)相关问责建议。

　　1.建议庆阳市安监局对庆阳福明园林绿化公司给予50万元经济处罚。

　　2.建议庆阳市人民政府向甘肃省人民政府作出书面检查;建议责成环县人民政府向庆阳市人民政府作出书面检查。

　　五、整改措施建议

　　庆阳市环县“96”重大道路交通事故后果非常惨痛，影响十分广泛。为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实相关部门的'监管责任，推进安全生产“六打六治”打非治违活动和，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

　　(一)强化基层政府道路交通安全组织领导。

　　庆阳市人民政府要进一步加强道路交通安全工作，将其纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，地方行政首长要对道路交通安全负总责，并将道路交通安全工作纳入政府工作重要议事日程，定期分析研判道路交通安全形势，研究部署重点工作。要制定道路交通安全专项规划，将政策适当向道路交通安全管理部门倾斜，强化对乡(镇)交通安全管理机构的监督管理，完善管理人员配置，进一步落实监管责任。

　　(二)加强农村道路安全管理。

　　环县人民政府要加强对乡(镇)政府道路交通安全管理站的监管力度，不断强化对辖区各类车辆、驾驶人和的管理，及时发现乡村道路上各类行车行为，力争将安全隐患消除在源头和萌芽状态。加大对农村道路安全管理机构的人员编制、经费方面的支持，不断完善农村道路安全设施，改善农村道路安全通行条件，引导农村客运交通健康发展，建立农村道路客运网络，提高农村道路客运覆盖率。

　　(三)强化重点车辆的全过程监管。

　　庆阳市公安交警部门要强化驾驶人培训和考核管理，特别要严格客货运驾驶人、低速载货汽车驾驶人从业资格审核与培训考试，严把驾驶人聘用管理关。交通运输部门要加强对长期在本地经营的异地客货运车辆和驾驶人安全管理，力争实现客货运驾驶人从业情况、交通违法行为、交通事故等信息共享。不断加强长途客车、危险品运输车辆、农用低速载货汽车、公交车等重点车辆的日常安全管理。严格机动车登记检验、使用维修和报废等管理，加强重点车辆安全技术检验和营运车辆综合性能检测，对安全状况不符合标准的，一律不予注册登记和通过检验。

　　(四)严厉打击各类道路交通违法违规行为。

　　各级相关管理部门要在吸取事故教训的基础上，加强公路巡逻管控，下大力气整治各类违法违规行为。加大对营运客车、危险货物运输车等重点车辆检查力度。公安交警部门负责打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等交通违法行为;交通运输部门负责查处超限、违规运输危险品、无从业资格驾驶营运车辆、客运车辆不按规定线路行驶等违法违规行为;农机部门负责整治变型拖拉机超速超载、违规载人、无牌无证等违法违规行为。

　　(五)推进道路交通安全宣传教育。

　　负有道路交通安全管理职能的各部门要加大宣传教育力度，大力开展交通安全进单位、进社区、进农村、进学校、进家庭等“五进”宣传工作，借助多种宣传载体和媒介，教育群众乘有证车、安全车，自觉抵制货运车辆非法载客、超载、疲劳驾驶、酒后驾驶，强化对驾驶人、农村群众、学生等重点群体交通法规和交通安全常识的宣传力度，提高全社会交通参与者的安全意识，鼓励和引导广大群众举报严重交通违法行为。

　　事故调查报告 2

　　20xx年1月29日，张家港永兴热电有限公司(以下简称“永兴热电公司”)发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故相关情况

　　1.永兴热电公司成立于20xx年4月，住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司(法人独资)，经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应;技术服务。法定代表人屈xx现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。

　　2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10KV开关室102柜(1#炉送风机高压开关柜)处。

　　3.伤亡人员情况：尤xx，男，19xx年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工，于20xx年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号xx，有效期至20xx年5月。

　　4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为KYN28A-12Z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板(活门)阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。

　　5.部门、属地履职情况：

　　(1)作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。20xx年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外(内)部检测(验)超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改;

　　(2)永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于20xx年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作;2月13日，安庆村与永兴热电公司签订20xx度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。

　　6.专家意见：

　　尤xx在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业;且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生;加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。

　　二、事故经过及事故救援情况

　　20xx年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵xx根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季xx签发“第一类工作票”。电气检修电工光xx办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤xx、电气运行电工沈xx、金xx、张某5人进入10KV开关室，准备实施开关清灰作业。

　　当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光xx等5人随即利用工具小车将102柜(1#炉送风机开关柜)、161柜(1#炉水泵电机开关柜)断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光xx、金xx、沈xx、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气检修辅工尤xx则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光xx发现有弧光闪现，看到尤xx趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。

　　三、事故造成的'人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡。死者尤xx，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。

　　四、事故原因分析及事故性质

　　1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。

　　2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程;对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。

　　3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　1.电气检修辅工尤xx，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

　　2.永兴热电公司电气检修电工光xx，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤xx违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

　　3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵xx，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

　　4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。

　　5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。

　　2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。

　　事故调查报告 3

　　一、事故经过

　　20xx年4月28 日八点班12点30分左右，xx煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长xxx得知情况后，立即带维修电工xxx赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工xxx把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。

　　15点时，在四点班电工入井前，副队长xxx安排四点班跟班电工xxx接班后将井下供电恢复为双回路运行。xxx到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZ-400开关，导致1#KBZ-630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，xxx立即将1#KBZ-630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。

　　这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响xx煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。

　　二、事故原因

　　1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不

　　到位，电工没有真正掌握供电系统技能。

　　2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。

　　3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。

　　三、防范措施 为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。

　　1、事故原因未查清不放过

　　跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。 2、责任人员未受到处理不放过

　　针对这次事故的发生，对跟班电工xxx进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。

　　3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过

　　加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。

　　4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的.保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。

　　杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。

　　事故调查报告 4

　　20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位情况

　　山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。

　　山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。

　　（二）相关单位情况

　　1.建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。

　　英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。

　　2.监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。

　　开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。

　　3. 监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。

　　（三）工程项目基本情况

　　1. 工程项目整体情况。

　　天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。

　　该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。

　　2. 工程劳务分包合同签订情况。

　　事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。

　　3. 工程施工情况。

　　该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。

　　二、事故发生经过、瞒报核查情况

　　（一）事故发生经过及善后情况

　　20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。

　　（二）事故瞒报及核查情况

　　事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。

　　三、事故造成的'人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故伤亡情况

　　事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。

　　（二）直接经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。

　　四、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、长约2800cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。

　　（二）间接原因

　　1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。

　　（1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。

　　（2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。

　　（3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。

　　2. 开发区监理公司

　　对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

　　1. 程某财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入30%的罚款。

　　2. 何某，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入60%的罚款。

　　3. 周某旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知单要求停止施工，但在总包方不接收的情况下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告，履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。

　　4. 张乙，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情况，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和《建设工程监理规范》（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3条之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。

　　（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

　　1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定，对事故发生负有责任。综合裁量，建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》（建筑〔20xx〕16号）规定，建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。

　　2. 开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，建议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）认真落实企业安全生产主体责任

　　山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人；三是落实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全责任和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。

　　开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。

　　（二）认真落实行业主管部门安全生产监管责任

　　中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。

　　中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。

　　事故调查报告 5

　　近日，《哈尔滨市食品安全事故应急预案》出台。根据《预案》要求，哈市将加强食品安全日常监测工作，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警，按照事故级别启动应急预案，发生事故需在1小时内初次报告。

　　A 按照事故级别启动应急预案

　　《预案》按食品安全事故性质、危害程度和涉及范围，分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）4个级别。

　　接到食品安全事故报告后，各区、县（市）食品药品监管（市场监管）部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后，分别向本级政府和上级食品药品监管局报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门，按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故，由食品药品监管局向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议，经市政府批准后，成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部（以下简称指挥部），统一领导和指挥事故应急处置工作；一般食品安全事故，由事故所在区、县（市）政府组织成立相应的`应急处置指挥机构，统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。

　　B 加强食品安全日常监测预警

　　食品安全监管部门应按照各自职责，加强对重点品种、重点环节、重点场所、重大节日、国家重大活动期间的监管工作。尤其是高风险食品种植、养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的食品安全日常监测，及时分析监测结果。同时，依托国家及省食品安全风险监测网，开展全市食品安全风险监测工作，对食品安全状况进行全面、系统、科学的监测、分析，及时发现食品安全隐患，为政府决策提供科学依据。

　　相关部门应按照各自职责，对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警。

　　C 处理结束10日内作出总结报告

　　《预案》要求，事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告；根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告；在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应报告事故的简要经过。

　　在食品安全事故处置过程中，要遵循事故发生发展的客观规律，结合实际情况和防控工作需要，根据评估结果及时调整应急响应级别，直至响应终止。

　　事故调查报告 6

　　一、事故发生时间：

　　20xx年xx月xx日上午8点20分左右

　　二、事故发生地点：

　　东北矿段410水平北头掘进面

　　三、事故类别：

　　重伤

　　四、伤害人及伤害情况：

　　伤害人：xx，男、1xx3年8月4日出生，恒华公司出渣工。伤害部位：急性一氧化碳中毒。

　　五、事故经过：

　　20xx年xx月xx日上午早班，出渣工、两人于7点20分到达413水平风机开关处，对410水平北头掘进通风作业后，于8点20分左右再进入410水平北头掘进面，同时对前班卸下的一节风筒布进行对接和喷水，和发现空气不好中毒后，两人跑至410水平北头架棚处，无法走动，躺在巷道内，继续往外跑，此时管理人员准备进入工作面时发现，将其二人抢救至410水平掘进口处，后送大田民生医院救治，医生诊断为：一氧化碳中毒、前列腺轻度增生;

　　六、事故原因及责任分析：

　　造成该起事故由于410水平北头掘进面弯道过多，形成四方形、且距离较远，通风效果差，空气不流畅，死角过多，导致事故发生。

　　七、防范和整改建议：

　　公司应改进作业面通风布局，410水平北头掘进面弯道过多，改为直道巷道，安装通风局扇。

　　事故调查报告 7

　　20xx年度共发生各类安全生产事故共计14起，2例工人在宿舍内因突发疾病死亡事故。安全生产事故造成14人不同程度受伤，其中11人重伤，3人轻伤，1例外架倒塌事故（无人员伤亡），直接经济损失1066549元。从事故类别来看，8起高处坠落事故，3起物体打击事故，1起起重事故，1起车辆伤害事故，1起架体倒塌事故。

　　上述事故类别中，高处坠落事故中造成7人重伤，1人轻伤；物体打击事故造成2人重伤，1人轻伤；起重事故造成1人轻伤；车辆伤害造成2人重伤。从事故统计来看，高处坠落为各类事故之首，造成的伤害人数累计也最多，其次是物体打击和起重伤害事故。

　　建筑工地五大伤害事故中，高处坠落事故一直居高不下。高处坠落造成伤害的原因无非有如下几点：

　　1、从脚手架或垂直运输设施坠落（重伤2人）

　　2、从洞口、楼梯口、电梯口、天井口和坑口坠落（重伤1人）

　　3、从楼面、屋顶、高台边缘坠落（重伤1人）

　　4、从施工安装中的工程结构上坠落（重伤1人）

　　5、从机械设备上坠落（0人）

　　6、其它因滑跌、踩空、拖带、碰撞、翘翻、失衡等引起的坠落（重伤3人，）

　　其次的物体打击事故中：

　　1、物体打击空中落物、崩块和滚动物体的砸伤（重伤1人）

　　2、触及固定或运动中的硬物、反弹物的碰伤、撞伤（重伤0人、轻伤0人）

　　3、器具、硬物的击伤（重伤1人，轻伤1人）

　　4、碎屑、破片的飞溅伤害

　　5、车辆伤害造成2人重伤，起重伤害造成1人轻伤。

　　20xx年高处坠落事故为6起，造成的人员伤亡为8人，20xx年度为8起，造成8人不同程度受伤（其中重伤7人，轻伤1人）。从数字上面看，高处坠落事故并没有得到很好的控制，较20xx年（22起）相比，虽然总体事故率有所下降，但是从事故类别来看，高处坠落事故始终站各类事故之首，发生部位相对也较为分散，这说明项目在注重各类易发高处坠落部位（如各类临边洞口）的防护后，相对其他易发部位也存在管理薄落的现象。比如各类临时通道不规范搭设造成的坠落和临时登高设施的踩空、滑落现象。

　　在项目检查过程中发现，项目在各类登高临时设施的使用方面较不规范，使用的人字梯用木板拼制，中间无拉绳或拉绳使用不规范。这样的登高用具，在人员登高时稍一用力，极易造成踩空滑落或人字梯断裂现象。还有就是绑扎钢筋时，用木板穿在下面的钢筋空隙里面，直接踩在木板上面绑扎上面的钢筋，周边无任何防护措施。大多数项目在临边洞口的防护上，基本都能够按照定型化、工具化的设施设备进行安全防护，但是个别小型洞口，临时搭设的通道方面的防护还有不到位的.情况。发生的几起事故，也正是工人在这些部位走动，造成了坠落伤害事故。这些部位的安全隐患，在20xx年度的安全检查中，尤其应引起重视。规范各类临时通道搭设，现场各类中小型洞口和隐蔽部位的临边防护，都应该督促现场安全员加强安全管理。

　　还有就是起重伤害事故，个别项目部还存在使用不符合要求的无证人员在现场进行起重指挥作业，对此现象，公司已发文各项目部，在检查过程中如再发现类似现象，将严格按照文件执行，发现一起处理一起，绝不姑息。从源头上减少安全生产隐患，从而减少事故的发生。

　　20xx年度2起因疾病死亡事故中，1起为无法预料的心脏病猝死，另外一起为工地超龄人员心脏病突发经抢救无效死亡事故，两起事故赔付金额为320000元，占事故总费用的30%。虽然公司明令禁止超龄人员进场施工，但是项目安全管理方面还是未引起重视，造成该起事故的发生。项目安全员反映说，有时候为了赶工期，分包班组会突击从外面调人进场，并未在安全部门备案，造成安全部门难以对这部分人员进行有效掌控。对于这方面的管理，安全部每到一个项目，都会督促项目加强人员备案登记制度，即使工期紧张，人员登记备案也不应疏忽，应从源头上对进场人员进行有效掌控。在今后的检查中，安全部将采取对现场人员抽查，然后在实名制名单里面核实，对严重违反备案登记的项目，严厉惩处，并予以公示。争取在短期内，有一个好的改观。

　　安全管理是项目施工过程中贯穿始终的一项工作，目前公司承揽项目多，分布地域广，在建的21个项目中，因其施工特点不同，承包模式不同，所以各项目的安全管理方法也有所不同。但是从事故产生的根本原理中，造成事故的原因却基本相同。人为的不安全因素，个人安全意识，永远是事故产生的首要因素。所以，在以后的安全管理工作中，加强人员安全意识宣传教育，强化专职安全管理人员教育培训，大力推行各类定型化、工具化的安全设施设备，是安全管理中的工作重点。公司加强项目施工现场巡查力度，加强隐患排查整改措施力度，是项目减少安全生产隐患的有力保障。为保证各类隐患的有效整改，从制度上严格执行对项目的奖惩管理措施，形成一种有效地的约束力。

　　安全管理，预防为主；防微杜渐，警钟常鸣！

　　事故调查报告 8

　　20xx年xx月xx日xx时许，xx市xx职业培训学校发生火灾，无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《xx省消防条例》等有关法律法规的规定，xx市人民政府组成“5.18"火灾事故调查组开展事故调查工作，现将情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　xx市xx职业培训学校为民办学校，负责人xx，办学类型为计算机操作员、焊工、车工，发证机关是——市劳动和社会保障局（批准文号为——劳社技[20xx]4号，有效期20xx年7月1日——20xx年12月31日）。该校位于xx路2789号，路西临街楼房，南北走向，建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁，出租单位是xx市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布：一楼为门面房分别承包给6个商户，二楼至四楼及五楼一半被xx培训学校租用，二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室，三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍，四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍，五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人xx，经济性质是集体所有制，经营方式为批发、零售，经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材（经营范围没有场地租赁）。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　5月18日22时许住在三楼的培训学校职工——-刚躺下准备睡觉，闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看，推开操作间门发现有火光和浓烟后，立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开，让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名，听到呼喊后有部分师生跑到楼下。xx市消防一中队接到哨兵报警后，立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆，官兵22人赶往现场。22时33分，经过15分钟紧张有序的抢救，剩余被困人员被安全营救，23时10分，火势被完全扑灭。

　　经调查，着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙，该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个，木质柜子西侧有一木质门，靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米，其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故未造成人员伤亡，直接经济损失600元。

　　四、事故发生的原因

　　经询问单位当事人和现场勘查，该火灾系电路老化发生短路起热，引燃木质隔断而发生的。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）单位责任

　　1、xx市xx职业培训学校，其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》，吊销其民办学校办学许可证。

　　2、东郊供销社超范围经营，将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人，形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。

　　（二）有关人员责任

　　1、xxx，作为xx市xx职业培训学校负责人，负责学校全面工作，没有认真履行职责，忽视学校消防安全管理，重经营轻安全，未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定，——对此火灾事故负有领导责任。根据《——-省消防条例》第50条，对其予以行政拘留3日处罚（已执行）。

　　2、xxx，男，汉族。20xx年10月至今，任xx区文会办事处安监站站长，负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。

　　3、xxx，男，回族。20xx年12月至今，任xx区文会办事处副主任（正科级），20xx年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任，建议责令其作出书面检查。

　　4、xxx，男，汉族。20xx年2月至今，任xx市劳动保障局职业技能开发科负责人（副科级）。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查。

　　六、事故教训

　　这次火灾事故的发生并非偶然，我们必须认真汲取事故教训：

　　一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作没有落到实处，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，现场管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。三是——-市——职业培训学校作为安全生产的.主体，安全生产责任制不落实，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施，员工缺乏安全知识，安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生火灾事故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、设备，逃生和自救能力差等问题。

　　七、事故防范措施

　　这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失，但教训十分深刻，如果发现和救援不及时，势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：

　　（—）各单位要吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各单位做好安全生产常识宣传教育，提高全体市民安全防范意识。

　　（二）各县（市、区）人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查，督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作，切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。

　　（三）劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时，按照《xxx市火灾隐患排查治理工作实施方案》，对由本部门颁发办民办学校许可证的单位，进行一次全面消防隐患排查，对排查出的隐患要及时消除，不能满足消防安全条件的，坚决给予取缔。

　　（四）公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作，以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点，集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查，从严从细，不留死角。

　　事故调查报告 9

　　20xx年xx月xx日中午12：00时，xx项目部民工宿舍(二区)，发生火灾事故，造成两幢二层的活动板房全部被烧毁，所有工人安全撤离，没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情况向公司呈报如下：

　　一、事故发生经过：

　　20xx年xx月xx日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人(37座外架班)发现对面203房电线冒浓烟，班长马上跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，马上奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火终于被扑灭。

　　二、事故造成的损失：

　　在此次火灾事故中，由于管理人员及时赶到，并迅速撤离所有人员，没有造成人员伤亡(注：只有一人从二楼窗口跳下，腿部骨折，伤势不是很严重)。事故中有两幢活动板房(一幢3K*9K、一幢3K*15K)被烧掉，还有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车(一辆)等也被烧掉，约计经济损失三十多万。

　　三、事故原因：

　　初步确定为用电量过大电线起火，而导致火灾的`发生。

　　四、事故处理：

　　1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置，住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费，给工人购买衣物及生活用品，最终处理方案正在商议中。

　　2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。

　　3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理，以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥，事后我公司领导也到现场了解情况，并主持召开现场会，商议了人员安置及赔偿问题。

　　五、事故总结：

　　1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。

　　2、由于第二生活区离饭堂较远，工人吃饭不方便，以至在宿舍煮饭人员较多，用电量过大，导致电线起火发生火灾。

　　3、安全管理不到位，不能及时发现情况以预防隐患，防止事故发生。

　　4、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。

　　5、消防安全不到位，现场没有消防用水，只有生活用水。火灾刚发生时火势不大，如有消防水可以扑灭，损失不大。

　　6、吸取事故教训，项目部对生活区进行了大检查，对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员，落实宿舍的各项管理制度，每周、每月对宿舍进行定期检查，保证管理出一个安全、舒适的生活区。

　　事故调查报告 10

　　1.目的

　　为做好各类工伤事故报告及调查处理，积极采取各项有效的防护措施，避免或预防类似事故的发生，根据国家的相关法律、文件，特制订本规定。

　　2.适用范围

　　本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

　　3.定义

　　3.1工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

　　3.1.1未遂事件：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的事件。

　　3.1.2包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简单处理，不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

　　3.1.3可记录事故：指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容，但不损失第二个工作日的伤害事故。

　　3.1.4轻伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995)》计算，损失工作日大于1日，低于105日的失能工伤事故

　　3.1.5重伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995)》计算，损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

　　3.2职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

　　3.3事故处理“四不放过”：事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。

　　4.责任

　　4.1消防与安全(MSF)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

　　4.2安全保障规划与控制(MSP)负责工伤的'认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

　　4.3职业健康(MSH)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

　　4.4人事(MP)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。

　　4.5事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

　　4.6工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

　　4.7沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

　　5.规定

　　5.1工伤事故报告

　　5.1.1发生工伤事故后，事故现场有关人员应当立即报告所属K2部门，涉及人员伤亡的还应报告MSH/沪外工厂行政管理，并应当及时采取自救、互救措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

　　5.1.2事发K2部门领导接到事故报告后，应立即报告所属K1/R1部门，所属部门工会，分工会，MSF，MP或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司MSF。

　　5.1.3事发所属K1/R1部门、MSF、MP、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。

　　5.1.4公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地安全生产监督管理局，总工会，当地公安部门和人民检察院。

　　5.1.5事故报告内容包括：

　　(a)事故发生部门概况;

　　(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

　　(c)事故的简要经过;

　　(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

　　(e)初步估计的直接经济损失;

　　(f)事故控制情况，已经采取的措施;

　　(g)其它应报告的情况。

　　5.1.6事故出现新的情况，应当及时补报。新的情况主要指：

　　(a)事故发发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的;

　　(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。

　　5.1.7事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

　　因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

　　5.1.8情况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。

　　5.1.9MSF收到事故快报后，应根据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。

　　5.2工伤事故现场处理

　　5.2.1工伤事故事发K2部门领导接到事故报告后，应立即启动相应的安全生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，保护好事故现场，做好标记，并迅速采取措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。

　　5.2.2工伤事故发生后，事发K2部门应立即组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故情况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好继续生产的准备。

　　5.3工伤事故调查小组组成：

　　5.3.1未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发K2部门牵头，组织K2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

　　5.3.2轻伤事故由事发K1/R1部门牵头，组织事发K2部门，事发K1/R1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

　　5.3.3重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发K1/R1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

　　事故调查报告 11

　　一、事故经过

　　20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

　　二、安全生产事故分析：

　　20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

　　事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

　　3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

　　4、检修前没有进行详细的方案论证。

　　5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

　　6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

　　7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

　　三、教训

　　本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

　　1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

　　2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

　　3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

　　5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

　　6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

　　四、整改措施

　　1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

　　2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

　　3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的`预案和规避办法。

　　4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。

　　5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

　　6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

　　9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

　　事故调查报告 12

　　20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到xx县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。

　　12点37分，刘立国打电话到xx县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

　　5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看xx省xx市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生的背景情况

　　xx省xx市建设工程公司是经县人民政府招商引资到开发xx新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给xx省xx市建设工程公司，与xx省xx市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：5332247)是属舅侄关系.

　　二、事故发生的经过

　　20xx年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

　　就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

　　三、事故造成的人员伤亡和经济损失

　　“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：533224196710xx56属xx省xx市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属xx省xx市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：

　　（一）直接原因

　　1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章作业;

　　2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

　　（二）间接原因

　　1、xx县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

　　2、xx省xx市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的`根源所在。

　　（三）事故性质

　　通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在xx县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

　　（四）事故责任的认定及对事故责任人的处罚

　　xx省xx市建设工程公司xx项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对xx省xx市建设工程公司xx项目部处以罚款壹万元人民币。

　　沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由xx省xx市建设工程公司xx项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

　　五、事故防范措施和建议。

　　1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。

　　2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

　　(1)明确内部安全管理分工和职责;

　　(2)健全内部安全生产规章制度;

　　(3)把安全生产责任落实到人;

　　(4)加强现场安全管理和设备检修;

　　(5)加强安全生产知识的教育和培训。

　　(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

　　(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

　　(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

　　事故调查报告 13

　　20xx年3月28日18时08分左右，xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（耒政办通字[2007]22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。

　　联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故发生时间：20xx年3月28日18时08分。

　　（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。

　　（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号（xx公司耒阳环境分公司#6灰库）。

　　（四）事故类别：坍塌事故。

　　（五）伤亡人数：死亡1人。

　　（六）直接经济损失：120万元。

　　二、基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1、xx公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：430481000003175，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：67076466—7，机构类型：企业非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，2015年公司完成粉煤灰销量296943.9吨，石膏销量4.51万吨，完成炉渣销售收入1xx。64万元，加气砌块砖年生产10.3万立方，销售10.23万立方，库存2000立方，全年实现销售收入xx79.65万元。

　　2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：430481000010750，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：伍永匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于2005年11月29日，营业期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。

　　（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于2008年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。

　　（三）承发包情况。20xx年3月21日，xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：xx公司生产区域；开工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰，使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。

　　三、事故发生经过

　　20xx年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，伍永匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽，嘴上戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因伍永军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是伍永军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，伍永匡同意让他下去了，18时05分，伍永匡叫他出来，伍建国应了一声，2—3分钟后，伍永匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳又拉不动，伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故的直接原因

　　1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。

　　2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。

　　3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体，松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。

　　4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。

　　由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身亡。

　　（二）事故的间接原因

　　1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。

　　2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。

　　3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。

　　4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实，这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。

　　五、事故责任划分及处理意见

　　（一）建议免予追究责任的个人

　　伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）建议给予行政处罚的.单位

　　耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。

　　（三）建议给予行政处罚的人员

　　伍永匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“3.28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。

　　六、防范措施和建议

　　（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。

　　（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第xx号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。

　　（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训，开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。

　　（四）xx公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实；同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。

　　事故调查报告 14

　　本报告旨在对某公司发生的一起事故进行全面调查分析，以掌握事故原因和措施，提高安全生产意识和应急能力，保障职工人身安全。

　　一、事故经过。

　　于5月25日下午2时许，某公司生产线发生了一起机械安全事故。当时，工人刘某正在负责xxx设备的操作，在生产过程中，由于设备出现异常，造成刘某手臂受伤，被紧急送往医院治疗。经查，事故原因是设备保养不到位，导致设备异常操作。

　　二、事故原因分析。

　　在事故调查过程中，发现该公司对设备的保养存在问题。首先是针对设备的维护保养不到位，公司未能对设备进行定期检测和保养，导致设备在使用过程中出现异常。其次，员工操作不规范，也是事故的重要原因之一。在事故发生前，刘某并未遵守相应的使用规则，没有按规定操作。

　　三、事故处理措施。

　　针对上述事故原因，公司将采取以下措施进行整改：一是对设备进行全面的检测和保养工作，确保设备的正常运行。二是加强对员工的培训和教育，提高其操作技能和安全意识。三是修订企业安全生产规定，强化安全管理，加强日常监管和督导。

　　四、结论和建议。

　　本次事故给公司带来了较大的损失，也对员工的安全造成了威胁。在今后的生产经营中，公司应该认真总结此次事故的教训，加强管理和改进工作，落实企业安全生产责任，提高员工安全生产意识和技能，实行科学合理的安全生产管理，打造安全稳定的生产环境，以推动公司安全生产工作的不断发展和提高，保障公司的生产经营正常运行。

　　五、附录。

　　本次事故调查过程中所涉及的文件如下：

　　1.设备操作规程；

　　2.设备日常检修记录；

　　3.员工培训和安全生产教育记录；

　　4.现场勘察记录。

　　附：某公司安全生产责任制。

　　1.加强安全生产管理，制定科学合理的安全生产规程和制度，贯彻执行，并对其进行定期检查和评估。

　　2.对新员工进行入职培训，包括安全生产规定、安全设施、安全知识等方面的知识，以提高员工的.安全水平。

　　3.定期检查公司内部生产设备的安全状况，对设施、采用规程、操作规程等方面进行不断完善和提高。

　　4.采取积极有效的措施，预防、消除安全生产事故隐患，对事故隐患进行整改和防范。

　　5.设立安全生产工作机构，配备专业人员，负责安全生产工作的日常管理和协调工作，并不断推动安全生产工作的发展和提高。

　　6.加强安全宣传教育工作，提高员工的安全意识和技能，建立安全文化和企业形象，推动企业的安全生产工作具有可持续发展的动力。

　　事故调查报告 15

　　一、事故基本情况

　　单位：机运队

　　时间：9月6日16时05分

　　地点：主运大巷750米处配电点

　　原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

　　伤亡情况：无

　　直接经济损失：一台KBZ16-630馈电开关接线腔烧毁，一台QBZ-80电磁启动器接线腔烧毁。

　　二、事故详细经过

　　2014年9月6日下午16点05分，主运大巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。

　　16:30分，机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。 16:40分，机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。

　　17:00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的`连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。

　　17:10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

　　17:30分，分析故障原因后，经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系中央变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。

　　17:40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。

　　18:30分，损坏开关拆除完毕。

　　18:40分，新馈电和真空开关到位。

　　18:50分，损坏开关升井。

　　20:50分，所有线路恢复供电。

　　21:20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运大巷皮带起车。

　　三、事故原因分析

　　在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

　　坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

　　四、对事故责任者的处理意见

　　1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。

　　2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。

　　3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。

　　4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。

　　五、预防事故重复发生措施

　　1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

　　2、加强配电点的日常管理维护，加大日常检查力度。

　　3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。

　　4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。

　　5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。

　　6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。

　　附件：

　　1、调查人员名单（签字）

　　2、事故现场照片

　　调查人员（签字）：

　　现场照片：

　　KBZ16-630馈电开关接线腔 QBZ-80启动器接线腔

　　事故调查报告 16

　　一、事故经过

　　20xx年4月28日八点班12点30分左右，xx煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长xxx得知情况后，立即带维修电工xxx赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工xxx把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。

　　15点时，在四点班电工入井前，副队长xxx安排四点班跟班电工xxx接班后将井下供电恢复为双回路运行。xxx到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZ—400开关，导致1#KBZ—630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，xxx立即将1#KBZ—630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。

　　这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响xx煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。

　　二、事故原因

　　1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能。

　　2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。

　　3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。

　　三、防范措施

　　为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。

　　1、事故原因未查清不放过跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。

　　2、责任人员未受到处理不放过针对这次事故的发生，对跟班电工进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。

　　3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。

　　4、事故制定的切实可行的.整改措施未落实不放过加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。

　　事故调查报告 17

　　20xx年3月28日xx35kv变电站311进线35kv真空断路器和301 35kv真空断路器发生设备故障，造成xx站和码头站事故停电。

　　一、xx站事故经过

　　3月28日18：30左右因雨xx变电站301、311开关放电严重，于18：33调度当即下令其10KV出线、501、301、311开关由运行转热备用，拉开501—4、301—3刀闸、311—3、311—2刀闸，因当时现场在下雨，拉311—2刀闸需塔水314线配合停电，后又下令监控班xx：塔水314线由运行转热备用。18：47拉开xx站311—2刀闸，经进一步检查，xx站301开关CT B、C两相放电严重，311开关C相CT有裂纹，已无法投运。

　　29日08：35 将xx站35KV3#母线跳接至311—2刀闸的下口，蹬杆检查所有设备无异常后，314塔水线送电。在送电的过程中，发现xx312开关CT放电声音较大，不能投运。现场决定采取将xx站35KV3#母线跳接至312—2刀闸的下口，xx站518xx负荷倒至xx站512xx线供电的方案。于16：59塔水314送电，恢复码头站全站送电，17：13xx站512xx线恢复送电，此次事故处理完毕，上报公司领导。

　　二、事故原因分析

　　xx站现所用35kv真空断路器为北京电研华源电力技术有限公司产品4台，型号为ZW24—40.5，此次出现事故的设备为311、312、301开关，事故现象相同，是外置电流互感器底部对二次线端子盒电弧放电。

　　（一）、事故的主要原因是因雨xx站301、311开关CT外绝缘闪络严重造成的。形成闪络的重要因素有：

　　1、开关CT绝缘密封不良，在天气恶劣时造成绝缘降低，一次绕组对外皮放电；

　　2、开关CT绝缘层设计有缺陷，是导致CT一次绕组对二次绕组及外皮绝缘薄弱点放电的主要原因。

　　（二）、xx站301开关CT外绝缘B、C相的底部有严重烧灼的现象，A相底部对二次接线端子盒有放电痕迹，经开关厂家技术人员打开查看，端子盒内部接线完好无异常。

　　1、若是301开关 CT的B、C两相绕组其中一相发生单相接地故障，那么由于xx站投了“CT断线闭锁差动”保护（允许接地运行2小时），因此1#主变不会差动掉闸，xx站35KV PT相电压应该显示发生故障的一相电压为0V，另外两相电压升高为线电压35KV，并报有“35KV母线接地信号”。与系统相连的塔上站、徐里营、xx站、城北站都应有相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生，通过询问调度所没有发生相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生。因此排除单相接地的可能。

　　2、若是301开关 CT绕组的B、C两相发生单相接地故障，那么就是相间短路。xx站的1#主变差动保护就应该动作，差动保护定值是0.83A（折合一次差流33.2A）。现场差动没有动作。若是1#主变差动保护装置当时有问题，引起差动不动作，那么1#主变高压后备保护应动作。但是由于CT本身故障，已不能正确反映短路故障，那么就应该启动xx站上一级开关的塔上站314塔水二段过流（定值为11A，03秒，CT变比500/5）保护动作掉闸。但事故当时塔上站314塔水没有动作掉闸。

　　（三）xx站311开关CT C相有裂纹。

　　311 CT C相二次端子盒上部有裂纹，并有放电痕迹。在实施跳接311开关后，恢复312xx线送电，发现312开关 CT也有放电现象。

　　（四）若是311、301开关遭受过电压，造成绝缘损坏。通过查看调度自动化xx站电压曲线图，没有发现大的电压波动，基本上排除过电压损坏。

　　由此xx站、塔上站两套保护装置都出现问题的可能性不大，因此根据上述分析初步推断在事故当时311开关CT、301开关 CT外绝缘发生的是局部闪络，由于发现及时还没有发生金属性接地或相间短路。调度员、操作队及时采取停电措施，避免了开关因绝缘击穿造成的事故扩大。

　　三、措施和建议

　　1、建议变电工区对xx站综自设备进行二次部分的传动、校验，确定保护装置正常，定值计算无误。

　　2、通过这次事故，xx站有3个35KV开关有闪络现象，应组织相关部门对该类型的开关进行认真测试和分析，确定事故原因，如果属于开关质量问题，必要时更换该型号开关。

　　3、鉴于xx站发生的事故，变电工区操作队对所有室外开关应增加特殊巡视次数，特别是与xx站同型号的设备。调度所调度员通过远程监控系统在天气恶劣情况下加强巡视。

　　4、加强备品备件的'管理工作，准备充足的备品备件。

　　5、根据公司电网应急预案，制定合理的事故处理流程，落实到岗位、明确责任，各部门在发生事故时应通力协作，以便及早恢复送电。

　　1、违法电力安规关于严禁约时停送电的规定、违返检修工作票制度、持证上岗制度

　　2、个人极易发生人身伤亡；家庭会因此带来经济、情感等巨大损失；公司而言，损失了极为宝贵的人力资源，同时可能导致设备损失以及由事故引发的延时送电、大面积停电等引起的社会负面效应。

　　3、1）工作负责人应该在开具工作票的时候充分考虑安全措施和注意事项，并和调度方面工作票许可人共同到现场确认安全措施执行情况（停电、装设接地线等）。

　　2）工作负责人在确定工作班成员后，不能随便更改工作班成员，名单不在工作票上的人员也不能随便应邀加入工作班。

　　3）在工作开始前需要召开班前会，要仔细交代工作内容、注意事项，并需要对工作中的危险源进行识别、控制，做好相应的安全措施。

　　4）对于被检修线路邻近带电设备或线路的，在安全距离足够时，应安设红白围带，挂“止步、高压危险”标识牌。

　　5）工作班组开始工作前要检查安全用具，如验电棒、绝缘手套、绝缘靴等。

　　6）工作负责人不能同时持有2张及以上的工作票。

　　7）检修工作只有在许可人的许可时间内进行，如果工作可能超出许可时间，应及时办理工作票延时手续。 8）工作结束后应及时清理工作现场并办理工作票终结手续。

　　事故调查报告 18

　　11月7日19：40合成工段清净岗位PU124A循环泵机械密封泄漏，大量硫酸从泵机封甩出，最终导致合成工段全面停车事故。事故直接经济损失31037元，事发后，由生产技术处、安全环保监督管理处、有机厂相关人员组成事故调查组对事故开展调查工作，并于11月11日下午在有机厂召开了事故分析会。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故的性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故发生时间：20xx年11月7日19:40。

　　（二）事故发生单位：有机厂。

　　（三）事故发生地点：硫酸清净岗位。

　　（四）事故类别：设备责任事故。

　　（五）直接经济损失：31037元。

　　二、事故经过及应急处置过程

　　11月7日晚班，合成四班当班。19：40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位报警，控制室人员通知班长孙xx去现场检查，检查发现硫酸塔一循环泵PU124A机械密封泄漏，大量硫酸从泵机封甩出，现场立即停PU124A，并马上按程序检查切换至PU124B，切泵20秒钟左右，泵就跳闸，操作工盘动泵联轴器，发现泵没有卡涩现象，盘车灵活，马上联系电工处理，20：25电工到现场送电检查。同时工艺操作人员现场关闭PU124A入口阀，但是通过入口球阀蜗轮头手柄关闭阀门到零位之后，泵机封仍然泄漏严重，现场人员反复开关阀门多次，泵机封仍然泄漏，怀疑可能是入口阀阀芯腐蚀脱落或阀门关不死。

　　21：20左右，班长向工段长汇报情况并联系调度安排维修工上来协同处理，21：30工段技术员肖xx赶到现场，此时PU124A泄漏仍未能得到控制，22：00值班钳工张xx赶到现场，设备运行班长李xx也同时到达，再次检查备台PU124B泵，盘车灵活，无卡涩现象，将PU124B连轴器断开，甩开电机分别盘车和空运转正常，没有发现设备上存在问题。因当天下小雨，泄漏出来的硫酸与雨水混合后放热，造成现场弥漫大量硫酸烟雾，并充满浓烈的气味，现场操作、检修的环境恶劣，且泄漏未能得到有效控制，22：30肖xx向厂部反映，厂部了解情况后立即启动硫酸泄漏应急预案，开启电石渣水中和，切换清污分流阀门，鉴于当时实际情况，考虑到PU124A泵泄漏非常严重，硫酸塔已无法正常运行，现场环境差，操作检修困难；同时硫酸塔长时间无循环量会影响精乙炔质量、造成触媒中毒，造成事故进一步扩大，必须停车排净塔内硫酸，处理泵的泄漏。厂部于23：30果断采取措施，汇报公司总调要求合成全面停车，将硫酸塔内硫酸全部卸空。整个过程约有7m3的硫酸泄漏。

　　11月8日凌晨01：00，合成五个列全部按程序正常停车完毕，硫酸塔物料排净，维修工检查检修PU124A台入口阀门。拆掉蜗轮头后发现球阀芯轴传动键断裂，更换新传动键后恢复蜗轮头尝试重新关闭阀门，关闭数圈后感觉无效，拆开检查发现键槽又剥离，传动键槽失效。经维修人员卸掉球阀填料压盖、拆开蜗轮头定位支架，使用管钳关死阀门，并拆掉泵入口短节确认阀门已关闭，做好开关标记。4：30左右检修完成，硫酸塔加液准备开车。试运行PU124B，启动后仍然跳闸。于是在电仪技术人员的建议下，暂时断开继电器保护，直接投运，通过调节出口阀门开度30%，控制循环量在90m3/h，当时实测电流为110A。PU124B泵投入运行后，6：30合成各列导气正常运行。

　　三、事故原因

　　（一）损坏阀门现场取证

　　PU124A泵进口阀采用Q341F46-16P涡轮传动球阀，阀杆与涡轮装置采用连接轴套配合，￠32mm轴与涡轮孔采用键连接装配。轴上开8mm宽键槽2个，呈90°分布。现在2个键槽之间的母体，呈90°弧面、与键槽深和长度相等，整个被剥离下来，使2个键槽连通。涡轮的内孔开8mm宽键槽2个，呈180°分布。从拆开的轴和内孔表面看，没有磨损痕迹和金属粉末。从轴上剥离下来的金属体约13mm（宽）×35mm（长），表面规整、没有毛刺，靠轴的内表面呈圆弧面。初步分析，材质存在局部缺陷。

　　（二）事故的直接原因

　　该轴加工胚料存在诱发裂纹缺陷，削弱了轴的强度，键槽受力情况下致轴体剥脱，键槽失效，使PU124A泵进口阀门无法关闭，泄漏处理不了，最终造成系统停车。

　　（三）事故的间接原因

　　1、硫酸塔出口管未设计总阀，在单台泵入口阀门出现故障情况下，无法阻断管线内硫酸，使后续抢修施工无法展开。

　　2、硫酸塔物料比重为1.84，PU124泵选型为CZ100-200，所配电机功率45kw，与标准对照存在电机选型不匹配的缺陷。

　　3、PU124B泵11月8日早班投入运行，电机电流超过额定值跳闸，当天下午对泵叶轮检修后，该泵各项运行参数才达到正常范围。此前9月8日B台泵检修后，没有投料试车、排除负荷增大的问题点，导致备台完好状况不清，影响正常投入运行。

　　4、操作人员在处理PU124A泵泄漏和切换PU124B泵的过程中，未分清主次，对泄漏的严重程度认识不足，对异常事故的'处置能力不强、未及时上报；维修人员对涡轮头装配结构不清楚。是造成事故处理时间延长的间接原因。

　　四、事故性质

　　经调查认定，“11.7”合成工段清净岗位PU124A循环泵机械密封泄漏，进口阀芯轴传动键失效，管线无法阻断，最终导致合成工段全面停车，该事故是一起一般设备责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　1、有机厂在备台泵检修验收环节、维修工培训方面存在不足，对异常事故处置不到位，按照公司《20xx年中层管理人员安全生产考核细则》第四条第一款的规定给予有机厂厂长肖xx、有机厂设备副厂长李xx各罚款100元；按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予有机厂罚款500元。

　　2、采购储运处采购的阀门连接轴套有内在质量问题，按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予采购员周xx罚款100元，按照公司《20xx年中层管理人员安全生产考核细则》第四条第一款的规定给予采购储运处处长艾xx罚款100元；按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予采购储运处罚款500元。采购储运处责成阀门供应商，免费提供同型号涡轮头1个，与阀杆/涡轮头配套的连接轴套2个，并催促尽早到货更换现有连接轴套。

　　3、技术中心在项目设计审核中，对现场实际工况考虑不周，在确定硫酸塔出口管总阀和硫酸泵选型上存在问题，按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予技术中心罚款500元。

　　六、防范措施

　　1、联系阀门厂家，指出涡轮蜗杆球阀存在的缺陷。有机厂对同类其他阀门进行检查确认，对存在问题进行整改。

　　2、对工艺流程设计上的缺陷进行改造，利用停车机会，在硫酸塔的出口总管线上增加总阀。

　　3、在确定泵型号时，综合考虑泵的设计参数和工艺物料参数，防止设备负荷与电机参数不匹配问题。重新核定该泵的设计参数，对泵叶轮进行改造，减少叶轮尺寸、根据实际工况降低硫酸塔一段循环量、降低电机负荷。

　　4、加强对备用台设备的管理，落实备台设备定期切换制度。检修后的设备要及时组织验收和投料试运行。

　　5、进一步加强生产秩序管理和突发事故的汇报机制，强化调度的协调与沟通作用。

　　6、加强对工艺人员突发异常事故的培训力度，提高操作工在生产过程中异常事故判断和处理的能力；加强维修工对设备结构等方面的培训，提高维修水平。

　　事故调查报告 19

　　近来，集团公司的领导对安全生产和职业健康问题紧抓不放，始终坚持在发展、效益、民生三大核心的围绕下，推动安全生产稳健且持续地健康发展。今年前三季度，咱11个矿井中的9个井下单位成功实现了“零破皮伤”；除了xx公司和xx公司之外，其余地面单位也成功避免了岗位工伤的发生。为了吸取个别单位工伤事故的教训，确保年底的安全大关，现在就来剖析一下1-9月各类工伤事故的情况。

　　工伤事故概览：

　　20xx年头九个月，我们共发生了24起涉及36名员工的工伤事故。其中，井下岗位工伤有4起，轻伤6人，重伤4人；地面岗位工伤5起，轻伤3人，重伤2人；不幸病亡3人，其中井下岗点占2人，地面单位1人；交通事故累计11起，造成15人受伤，2人死亡；另外还有1例煤肺病发生。这些事故涉及到了11个二级单位和20种不同工种。

　　月份岗位工伤及交通事故统计图表显示，一季度交通事故尤为集中。对此，集团公司迅速采取行动，果断制定了关于加强职工上下班交通安全管理的意见，并以传真形式下发，将职工交通事故纳入安全质量体系考核范畴，从而有效遏制了交通工伤事故，8、9月份更是实现了交通工伤事故零记录！

　　看井下岗位工伤情况，2月1日xx公司在xx公司检修期间发生的提升运输事故导致7人受伤，紧接着三月份又有两起同类事故造成2人重伤，此外9月15日xx公司综采面又有一名职工受轻伤。除去这些月份，其他时段井下岗点均成功杜绝了破皮伤的发生。

　　从单位交通事故工伤人数统计图（下图）中可看出，职工交通事故主要发生在西部矿井，尤其是xx公司和xx公司较为突出，主要原因在于职工居住地离矿较远，驾驶汽车或摩托车等交通工具上下班，增加了交通事故风险，因此必须加强对职工上下班交通安全的管理力度。

　　再瞧这单位岗位工伤人数统计图，1-9月的15名岗位工伤人员大多集中在矿上，这说明地面安全生产与井下安全生产同样重要，非煤公司需加大对地面生产单位的安全检查力度。安监局则应组织人员定期抽查并考核各企业的安全检查执行情况。

　　岗位工伤事故原因深究发现，1-9月的岗位工伤事故多数源于跟班管理人员现场违章指挥，违章作业，以及流程管控不严不细；同时，职工自主保安意识薄弱，流程管控和标准操作规程有待强化。

　　面对教训与措施：

　　我们必须深刻汲取事故教训，提高认识层次，增强自主保安意识；广泛开展事故案例教育活动，系统整理分析1-9月的工伤事故案例，并编印成册分发给每一名员工。我们要从事故中吸取教训，举一反三，扎实做好各项安全质量工作。

　　工伤事故调查与反思

　　一、揪心的`事故回顾：

　　话说在20xx年3月4日晚上10点左右，钻孔B部的康成同志在老长剪板机上调铝片尺寸时，不小心脚踩到启动开关，手却悲剧般地伸到了刀口下边，结果左手四指瞬间遭殃，酿成了重大工伤事故。幸亏工友们反应迅速，立即上报并通知领导，第一时间将他送至上海某医院抢救。尽管医院全力救治，但小指和食指已无法接回，只能忍痛截肢，目前康成仍在住院治疗中。

　　二、深度剖析事故原因及性质：

　　1、归根结底，这次惨剧是由于员工操作失误，对培训的安全知识未能铭记于心，警惕性不足所致。

　　2、同时，我们也要深刻反省：对员工安全预防纠正工作不到位，对于岗位中的安全隐患重视程度不够，导致规范的操作动作未能严格遵守执行。

　　3、加之老厂设备防护设施缺失，剪板机刀口裸露在外，犹如定时炸弹，极易引发工伤事故。

　　三、铁腕整改，防患未然：

　　1、新入职员工必须经过严格的岗前培训，确保其能熟练掌握标准操作技能并通过考核后才能上岗作业。

　　2、老员工也不能掉以轻心，需定期进行安全培训，尤其要加强对工序隐患的排查以及开工前的全面检查。

　　3、鉴于老厂剪料机无安全防护挡板的问题，即日起所有垫板铝片统一改在装备有防护挡板的钻孔A部完成，严禁再到老厂剪板机上裁剪。

　　4、管理人员须时刻保持高度警觉，一旦发现违规作业行为，必须立刻予以纠正，并加强相关培训；对于屡教不改者，将严惩不贷。

　　5、而对于那些已配备防护挡板的设备，任何人不得私自拆除，一经查实，必将严惩此类严重违规行为！