事故分析报告

时间：2025-12-04 08:56:03 诗琳分析报告

事故分析报告（精选23篇）

　　随着社会一步步向前发展，报告的使用频率呈上升趋势，我们在写报告的时候要注意涵盖报告的基本要素。在写之前，可以先参考范文，下面是小编收集整理的事故分析报告，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

事故分析报告（精选23篇）

　　事故分析报告 1

　　一、事故概况

　　20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

　　二、事故分析

　　1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

　　2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

　　安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的`工作态度及责任才导致事故的发生。

　　3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

　　4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

　　三、总结及要求

　　1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

　　2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

　　3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

　　4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

　　5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

　　四、事故处理建议：

　　第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

　　第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。

　　事故分析报告 2

　　一、事故概况

　　12月2日上午8时20分左右，公司7名工人在阳陆七号热能加热站工作。2m平台除氧器动火时，未发现下平台有易燃油漆。在动火作业期间，火星落入油漆桶，导致油漆桶起火。

　　二、事故原因分析

　　1.施工单位陈明建在电焊、气割作业前未对周围工作环境进行认真检查和清理，事故的直接原因是油漆桶内仍有可燃物。

　　2.班长对电焊、气割要求管理不严，实施措施不严，工作粗心，导致施工现场作业人员工作粗心，安全总监孙波缺乏有效监督，是事故的间接原因。

　　三、事故责任划分

　　1.电焊工陈明健、杜忠军在作业前未严格按照措施将易燃品清理出施工区域，对事故负有直接责任。

　　2.安全负责人孙波对陈明健不遵守措施的操作行为进行了有效监督，并对事故的发生负有主要责任。

　　3.项目部对员工管理不严格，教育不够，施工未严格按照措施进行，现场管理不到位，安全意识薄弱，项目部负责教育管理不到位。

　　四、事故预防措施

　　1.电焊、气割作业前，必须将作业现场及附近的易燃易爆物品彻底清理干净。

　　2.施工现场必须配备足够且合格的.灭火器、防火砂、水源等消防设施和设备。

　　3.严格执行《电焊、气割作业安全技术措施》的其他规定。

　　4.加强措施的研究和落实，提高安全意识和防范技能，杜绝事故发生。

　　五、事故经历和感受

　　在这起未遂事故发生后，可以想象，如果事故扩大并导致火灾，后果是无法想象的。火灾发生后，会产生大量有毒有害气体一氧化碳，给安全生产和员工生命财产带来巨大损失。因此，必须严格按措施进行作业，严格现场管理，加强互保和联保，防止此类事故和现象的发生。

　　事故分析报告 3

　　我们常说“人多是非就多”，现在是车多车祸就多，究其原因，还是因为很多人不遵守交通规则，总是抱着侥幸的心理。在发生车祸的时候，为了弄清楚车祸的前因后果，我们都是要进行调查的`。本文将分享一篇车辆事故分析调查报告，供大家学习，希望对大家能有所启发！

　　20xx年8月29日，对XXX与XXX摩托车相撞事故做出以下调查，具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解，现将调查情况汇报如下：

　　一、事故概况

　　1、事故发生地点：生产6厂铲叉车班前十字路口。

　　2、事故发生时间：20xx年8月29日下午14：53左右。

　　3、事故损失：经医院检查证明，造成一名员工xxx左肩骨错位；左小腿大骨骨断。

　　4、事故双方；XXX，男，1983年出生，上溪发宁人，职工；XXX，男，送水员，外公司员工。

　　二、事故发生经过简述

　　据事故双方讲述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去旧炉打卡上班（自南向北行驶），当时车速大约30公里/小时（数据由当事人提供）。外单位送水员XXX（由西向东）行驶，车速大约40公里/小时（数据由当事人提供）。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。

　　事故发生后，（约14点56分），能源分厂生产管理员XXX上班经过看见到XXX坐在路边，了解情况后，经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人XXX收到通知后，立刻赶到医院，同时电话报告企管与品控中心XXX经理。在医院时，与双方了解事故发生情况。之后，由于发生事故现场已移动，只能采取各证人讲述。

　　三、事故原因分析

　　20xx年8月29日，根据双方当事人描述：

　　XXX口述：当时车速30公里，突然有一辆摩托车撞到左边，立刻翻车，当时出现头晕头痛，清醒时坐在路边，由XXX送去医院。

　　XXX笔录：14：53分，由万吨酒精开往饭堂门卫，当时车速大概30~40公里/小时，在路口被来车转弯撞到前轮部分，当时已刹车，但立刻摔倒，对方大概30到40时速/小时。

　　以下为20xx年8月29日现场调查取证情况：

　　1、由于双方车辆已搬移，路上车胎痕较多，事故现场已无法判断相撞情况。

　　2、对两辆车辆伤损做出描述：

　　XXX车辆为踏板燃油助力车，该车左面伤痕较多，左后镜脱落，左转向灯损毁，踏板、车身不同程度裂痕，前轮与前轮沙盖完整，整车右边无明显伤痕。

　　XXX为男装摩托车，该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂，右边有擦伤痕迹，其余无明显伤痕，后视镜完整。

　　3、由于事发突然，各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。

　　以上是20xx年8月29日，XXX与XXX摩托车相撞事故经过。

　　事故分析报告 4

　　一、事故概况

　　12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，

　　二、事故原因分析

　　1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

　　三、事故责任划分

　　1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

　　2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

　　3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

　　四、事故防范措施

　　1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

　　3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的.其他条款。

　　4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

　　五、事故体会与感想

　　通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

　　事故分析报告 5

　　一、水上交通事故概况

　　20xx年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失349.67万元（估计）。与20xx年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。

　　其中，运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失346.27万元，与20xx年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。

　　二、水上交通事故特点

　　（一）沿海货船事故多

　　辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要进一步加强对沿海货船的管理。

　　（二）事故水域分布

　　今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。

　　（三）触损事故多

　　全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；碰撞事故1件，占事故总数的33%。

　　（四）事故发生时间相对集中

　　按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；10月份1件，占全年事故件数的33%；其他月份无事故。

　　（五）等级以上的事故比率明显增加

　　今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。

　　三、水上交通事故分布情况

　　（运输船）

　　四、事故原因分析

　　从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。

　　（一）主观原因

　　船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，是事故发生的潜在因素。具体表现为：

　　1、船员值班疏忽，没有谨慎驾驶

　　船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中t望疏忽，及发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日，“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙温货0171”船航行中，船员t望疏忽，在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日，“静涛16”触礁沉没事故，其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选择安全水域锚泊检查，而继续冒险航行所致的。

　　2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当

　　船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域情况，提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首尖舱进水，船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。

　　3、桥梁业主安全意识淡薄

　　随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的`维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响，容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。

　　4、船公司没有正确履行管理责任

　　船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不同程度上与船公司管理不善密切相联。

　　（二）客观原因

　　航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在一定的因果关系。

　　五、安全管理建议和对策

　　针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定。具体建议如下：

　　（一）加强船员安全教育和操纵等技能训练

　　船员的因素，是安全管理的关键因素，也是造成事故的主要因素，因此，要从根本上减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏基本的航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:

　　1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。

　　2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。

　　3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度，防止船公司搞形式或走过场。

　　4、严格执法，加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。

　　（二）继续加强运砂船管理

　　今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区保持零死亡的良好势态，与加大运砂船管理密切相关，因此，继续加大运砂船管理尤其重要。管理中，要不断总结和探索管理新方法，同时，还要做好下列工作:

　　1、船公司和船东在选择船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。

　　2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护能力。

　　3、船舶须途经复杂航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，特别是夜间，驾驶员首先应详细了解航道情况，以便提早采取防范措施，同时还要使用安全航速，谨慎驾驶。

　　4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。

　　5、要充分利用相关课题研究成果，通过“链网工程”，发挥各职能部门的作用，齐抓共管，以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点，同时在运砂船运输生产的其他各环节上，也予以严打和施压，以全面杜绝运砂船违法、违章行为。

　　（三）改善通航环境，提供优质服务

　　辖区航道复杂，桥梁多，航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行，加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽，因此，辖区通航环境不容乐观。为此，就如何改善辖区通航环境，建议如下：

　　1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理，改善港口通航环境。

　　2、各业主单位要提高安全意识，严格按照“两防”等要求，切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护，确保助航标志处于正常状态。

　　3、在目前情况下，相关部门或船舶代理单位应提高服务质量，应主动向外籍港船舶提供咨询服务。

　　4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理，在重要时段要派人实施连续职守，同时，各单位要配置相关的宣传器材，加强对过往船舶的宣传和指挥。

　　5、做好巡查工作，对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为，要进行严厉的打击，进一步维护好辖区的通航环境。

　　（四）严格船舶机械设备的检查和保养工作

　　航行中，因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜，严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作，是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视，严格按有关规定，认真履行好自己的职责，仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作，对发现的缺陷，应及时纠正，不得存在半点侥幸心理，确保船舶航行安全。

　　（五）加大对船公司行业管理

　　目前许多船公司以挂靠经营为主，公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少，缺乏一套有针对性的管理办法和措施，无法压束船舶各种活动，带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理，同时海事机构也要加强对船公司监督检查，以帮助公司完善各种安全管理办法和措施，并全面予以落实，切实提高其管理水平。

　　事故分析报告 6

　　医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析，然后提炼出引起纠纷发生的共性原因，归纳为六个方面：

　　（1）业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

　　（2）诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

　　（3）管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

　　（4）职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

　　（5）并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

　　（6）治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

　　医疗纠纷的发生特点

　　此次调查结果显示：在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。

　　外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

　　妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院，就是希望治好病，解除痛苦，希望医生技术高超，医到病除。

　　由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍然存在许多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。

　　一些无法在产前检出的疾病，一旦在新生儿身上被发现，容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理服务的需求较高，难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时，往往导致医疗纠纷的发生。

　　此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度，因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中，与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。

　　医疗纠纷的.影响因素

　　在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的原因纷繁复杂，不仅有院方的管理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

　　一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯，而引起医疗纠纷。

　　患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性，很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能出现的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的失望，不能接受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

　　二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看，导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。

　　帕累托图分析的结果显示：在这些原因中，业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

　　（一）业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者，医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。

　　医疗纠纷案例原因分析显示：有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致，占所有原因的32.18%，在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在：临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或适应症考虑不当；对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症；缺乏药理知识，用药不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成漏诊误诊。

　　（二）并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。

　　医疗纠纷案例原因分析显示：有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致，占所有原因的18.39%，在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。

　　并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治，

　　但现代医学水平尚未达到人们预期的目标，在治疗过程中有许多不尽人意的地方，治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症，但病人及家属不理解，认为是医院的过错，花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症，在手术同意书上认定签字，履行了告知义务，但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦，要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

　　事故分析报告 7

　　一、事故经过

　　6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王××左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

　　钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王××(现场指挥)、马××、王××(现场具体操作维修工)，袁××、孟××(现场检修辅助人员)。下午14:15，王××、马振海、王××上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王××拉手拉葫芦，马振海、王××稳着物件。

　　随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王××(站在王××的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

　　王××将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王××左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王××立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王××去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王××赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

　　二、安全生产事故分析：

　　6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王××所写事故经过，事故受伤者王××同马振海协助王××在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王××四个手指剪断。事故发生后，王××立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

　　事故发生后赵××、××、于×、郝×坤到现场了解情况。还原现场情况同王××所写经过一样，王××站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王××在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马××这端低，王××这端已经超过短头上沿有150毫米，王××拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王××的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的`偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

　　3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

　　4、检修前没有进行详细的方案论证。

　　5、王××为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

　　6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

　　7、在本次事故中生产副总经理赵××、生产部经理尚××、技术部经理于××、机电维修车间主任王××负有不可推卸的责任。

　　三、教训

　　本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

　　1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

　　2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

　　3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

　　5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

　　6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

　　四、整改措施

　　1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

　　2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

　　3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

　　4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

　　5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

　　6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

　　事故分析报告 8

　　1.事故分析

　　从爆炸现象来看，这个爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能达到的，应该是一起严重的因雷击诱发铁磁谐振过电压造成的爆炸事故。因为母线电压互感器电感L和母线对地电容C一定的条件下能引起铁磁过电压。这个很高的电压（大于电压互感器的相电压35KV/√3=20207V），首先使B相的绝缘遭到了严重破坏，短路的热量使电压互感器出现裂纹，热量从裂纹中释放出来烧灼面板，进而对外壳击穿放电，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故发生。

　　2.事故前存在的状况

　　（1）35KV三相电压从变电所投运以来，一年多始终不平衡，而且两台互感器柜（小车式）互换位置以后，情况依然如此。正常的35KV相电压是20207V，在同一时刻A相电压高时达到22400V，B相低时达到19700V。最大相差近2700V。而最高相电压大于额定值得10%以上，而且有时平衡，有时又不平衡。三相电压始终处在不稳定状态。

　　（2）因三相电压不平衡，会经常出现有接地报警的情况发生，经多次查找，但又找不到接地点。（开口三角接地报警装置电压，设置在20V动作）。

　　（3）事故前的负荷很小，基本上是空母线运行。

　　（4）事故发生时有雷电出现，改变电所处在雷击多发区，雷击产生感应过电压。

　　3.事故起因分析

　　（1）经过分析，笔者认为在雷击感应过电压情况下，且三相电压不平衡，瞬间的电压变化造成电压互感器组各只产生激磁涌流不一样，还有电压叠加的结果也不一样。使电压互感器的电感参数不再是一个常数，而是发生了很大的变化。当某相绕组通过的激磁涌流大时，就有可能使铁心工作在饱和区，此时该相绕组电感小，其他两相绕组电感大。（正常情况下，电感性状态，三相负载基本上是对称的，是不会发生谐振的。）如果这时饱和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易发生谐振。

　　（2）电压互感器的电感参数是在工频下的测试和使用数据，它的电感一定，频率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，从公式知，当f变化时它的感抗也在变化，由于雷电的频率很高，电压互感器在很高频率的作用下，电压互感器的参数发生了变化，如果这时B相的感抗正好满足了系统的容抗条件，Xl=Xc。也同样会发生谐振。

　　（3）由于当时负荷也很小，基本上是空母线运行，系统母线对地的电容也小。根据容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗与电容是反比的关系。所以容抗很大。如果在雷击激发的情况下，系统的感抗参数发生变化的结果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc时，也能发生谐振现象。

　　谐振的结果就是使B相的绝缘首先遭到了严重破坏，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故的`发生。

　　4.措施

　　（1）核算接地保护范围，加装独立避雷器。独立避雷针及其接地装置与被保护建筑物及电缆等金属物之间的距离不应小于五米，主接地网与独立避雷针的地下距离不能小于三米，独立避雷针的独立接地装置的引下线接地电阻不可大于10Ω，并需满足不发生反击事故的要求。

　　（2）加装线路避雷器，当线路上出现过电压时，将有行波导线向变电所运动，起幅值为线路绝缘的50%冲击闪络电压，线路的冲击耐压比变电所设备的冲击耐压要高很多。因此，可在接近变电所的进线上加装线路避雷器是防雷的主要措施。

　　（3）对变电所、线路选配合适的避雷器装置，抑制雷击过电压。进线上装设阀型避雷器，阀型避雷器的基本元件为火花间隙和非线性电阻。变电所的每一组主母线和分段母线上都应装设阀式避雷器，用来保护变压器和电气设备。各组避雷器应用最短的连线接到变电装置的总接地网上。避雷器的安装应尽可能处于保护设备的中间位置。

　　（4）在35KVPT柜上加装一次和二次消弧消谐装置，消除PT柜产生的二次谐波，使得供电更加安全可靠。

　　5.结语

　　变电所是电力系统防雷的重要保护设施，如果发生雷击事故，将造成大面积的停电，严重影响生产和生活。因此变电所的防雷措施必须十分可靠。

　　事故分析报告 9

　　一、事故经过

　　20xx年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。

　　二、事故原因分析

　　1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的`挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。

　　3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。

　　三、吸取教训及整改措施

　　1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

　　2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。

　　四、责任分析及考核

　　本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。

　　1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元;

　　2、成品作业负连带管理责任考核50元

　　事故分析报告 10

　　20xx年3月1日15时50分左右，位于攀枝花钒钛产业园区内的攀枝花市天亿化工有限公司(以下称天亿公司)发生2号黄磷电炉炉料外泄燃爆事故，死亡3人，直接经济损失约600万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关法律法规规定，市政府成立了天亿公司“3.1”事故调查组(以下简称调查组)，由市安监局牵头，监察局、公安局、消防支队、经信委、环保局、市总工会和钒钛园区管委会组成，并邀请市检察院参加事故调查。调查组由市安监局局长谭兴忠任组长。

　　调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位及责任人的处理建议意见和整改防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况及其黄磷冶炼炉概况

　　天亿公司成立于20xx年1月，主要从事黄磷生产和销售。该公司现有股东二人：总经理、法人代表汪明华和董事长张捷，二人系夫妻。天亿公司持有《安全生产许可证》(编号：川WH安许证字[20x]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日)，取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业《证书》(编号：AQBWⅡ川危化[20x]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日)，主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员持有《安全资格证书》(均在有效期内)。

　　该公司有两台黄磷电冶炼炉(1号炉和2号炉)，设计年产15000吨食品级特种黄磷。该项目20xx年12月立项，四川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，20xx年6月初步建成并陆续投入生产。

　　该公司2号炉建成投入生产后，于20xx年进行过一次停炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。20xx年11月1日因其变压器烧毁而停产至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春节放假停产，2月15日恢复生产。

　　二、事故发生、报告和救援处置经过

　　20xx年3月1日7时白班上班后，因1号炉电极折断停炉，磷炉车间副主任陈洪带领磷炉乙班杨贵富(班长)等5人和钳焊班5人、电工班5人对1号炉进行检修，同时，杨贵富安排3名电炉操作工(张雪梅、周军、郝建英)、1名巡视工(郝兴华)负责2号炉操作和巡视。其间，2号炉8时打开出铁口无磷铁流出;10时出第一次渣时少量磷铁从渣口流出;13时出第二次渣，预计16时出第三次渣。出铁、出渣时杨贵富带领本班人员从1号炉返回2号炉(1、2号炉相距约20米)作业。15时左右，钳焊班的田占芳(副班长)、徐祥和电工班的周代旭、文翠明、邵芝连等人从1号炉检修现场回到与2号炉相邻的“精制工段工具间”准备工具和待命。约15时50分，大家听到一声闷响，未在意;数秒钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周代旭、文翠明先后往门外跑，紧接着听到第三声、第四声巨响，伴有大量渣尘和玻璃碎片落下，并有热浪和烟雾从后面袭来。文翠明、周代旭往办公楼方向跑，边跑边往后看，没有发现田占芳、徐祥、邵芝连跑出来。随后文翠明、周代旭将此情况告诉班组其他人员，大家分别拨打三人手机，均未联系上。当时，陈洪、杨贵富正站在9.5米平台1、2号炉之间，听到第一声响杨贵富往2号炉方向跑了几步并往下看，看到有火光和浓烟从2号炉底冒出，认为是炉底爆炸，马上叫操作工张雪梅停电并往外跑。陈洪在通过手机向公司副总经理李子海报告的同时迅速组织9.5米平台上的人员分别向后面的石灰车间和旁边的1号炉方向撤离，撤离过程中陆续听到数次爆响并伴有脚下微振。撤到0平台1号炉旁空旷平地后陈洪立即清点人数，发现1号炉检修现场和2号炉当班人员一个不少，这时看到电工文翠明跑来，大家询问电工班、钳焊班人员情况，得知田占芳、徐祥、邵芝连未能联系上，并看到“精制工段工具间”和2号炉变压器燃起大火，遂立即投入灭火。李子海获悉事故情况后迅速报告总经理汪明华，李、汪二人先后赶赴现场参与灭火救援并安排相关工作。

　　15时51分，110指挥中心、119指挥平台先后接到社会人员和天亿公司员工报警，16时01分、16时07分园区公安分局、园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭火。

　　接到事故报告后，市政府副市长、市公安局局长殷旭东迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险、人员搜救、环境监测等工作。公安、消防、安监、环保、园区管委会等单位主要领导和相关负责人、川投化工公司部分员工赶到现场参与应急救援。至19时50分，大火扑灭;22时，在“精制工段工具间”发现田占芳、徐祥、邵芝连3人遗体，现场搜救结束。经法医鉴定，3人均系“烧伤导致原发性休克死亡”。

　　事故发生后，省、市有关领导高度重视，先后指示：全力搜救失踪人员，严防次生灾害发生，做好善后处理工作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训。省安监局孙建军局长、刘健副局长、吴金炉副局长及时过问，并指派专员连夜赶赴我市指导现场处置和事故调查工作。3月2日10时，市委书记刘成鸣察看事故现场，强调要举一反三，深入开展隐患排查治理工作，坚决守住安全生产这条底线。市委常委、常务副市长杨自力，市委常委、园区党工委书记许健民先后赶到事故现场检查指导相关工作。

　　为了防止次生灾害，3月2日，市安监局钒钛产业园区分局发出《关于保护现场、紧急处置隐患、配合事故调查相关事项的指令》，督促天亿公司对2号炉受磷槽、精制槽中遗留的黄磷进行安善处置;3月2日10时30分，市安监局、园区管委会召开现场会，让相关企业负责人现场接受教育;3月2日下午，以炉况控制、炉周水患和辅助用房为重点的安全生产专项检查在全市展开。3月3日，受省安监局委托，市安监局对天亿公司危险化学品《安全生产许可证》实施暂扣。3月19日，省安监局组织召开天亿化工“3.1”事故现场会。

　　3月2日12时，环保部门监测到的园区内和园区周边空气质量无异常。

　　三、事故原因和性质

　　根据现场勘查、技术鉴定和调查取证，本次事故的直接原因是：

　　天亿公司2号炉炉底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造成本次事故发生。经过对炉底碳砖衬里的清理，发现2号炉两层炉底碳砖腐蚀殆尽，熔池下沉到碳砖以下，部分碳砖漂浮;炉底接近中心部位有直径约40厘米的烧穿孔，近百吨熔融磷铁磷渣从此泄出并遇湿爆炸。爆炸冲击波冲垮炉周围堰和相邻水池，池中水流外泄并被熔融磷铁磷渣覆盖引发剧烈爆炸，导致预沉槽钢梁支架垮塌、预沉槽坠落受损、槽中泥磷泄漏燃烧和“精制工段工具间”墙体崩塌，在此间准备工具和待命的5人中有3人未能逃离并遇难。同时，熔融炉料和热辐射引燃该“工具间”右侧隔壁上方的2号炉变压器，加重了现场火势和浓烟。

　　本次事故的间接原因是：

　　(一)炉底烧穿前磷炉的异常情况未被发现和重视。依照常识，炉底烧穿前会出现炉底温度升高、炉底钢板发红现象，但当班负责2号炉巡视和炉温监测的郝兴华却称未发现异常。根据班组《工作日志》记载，20xx年2月下旬以来，2号炉电极消耗过大，磷铁出得极少，负责公司生产管理和磷炉配料工作的车间主任林红兵对此异常情况没有认真分析原因，未采取预防、控制事故的有效措施。

　　(二)磷炉管理混乱

　　1、无磷炉检维修制度。2号炉自20xx年建成投产以来未进行过炉衬检维修工作，炉底碳砖腐蚀、漂浮不能被及时发现和修复，磷炉长时间带病运行。

　　2、不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及时消除。天亿公司不按财政部、国家安全监管总局《企业安全生产费用提取和使用管理办法》(财企[20x]16号)提取和使用安全生产费用，磷炉炉底测温热电偶、预沉槽水箱等装置、设施坏了也不能及时修复。

　　3、吨磷工资计提办法的实施缺少安全约束。天亿公司对磷炉车间实行吨磷工资计提办法的同时安全考核未跟上，客观上助长了班组、车间关注黄磷产量而无暇顾及安全现象的发生，对企业安全生产构成威胁。

　　4、企业安全管理体制不顺，安全管理效力、权威不足。天亿公司的安全管理工作由行政副总经理分管，生产管理、技术管理、设备管理工作由车间主任直接向总经理报告和负责，安全与生产、安全与技术、安全与设备脱节，当安全与其他工作发生矛盾和冲突时，安全往往让位于其他，导致该公司规章制度执行不严格、职工培训不到位、隐患排查治理不彻底等问题不能有效解决。

　　(三)安全措施欠缺，安全生产执行力不强。在由副总经理李子海主持，当时的车间主任成秋池、精制包装班班长肖元兵等参加的20xx年11月11日公司生产例会上，磷炉车间副主任陈洪提出2号炉炉底温度过高、预沉槽下面有大量积水等问题，会议仅要求增加红外电子测温仪加强炉温监测，未提出尽快修复热电偶、制定监测操作规程、强化测温过程管理等措施，导致炉温监测方式不可靠、测温过程和记录存在一定随意性等缺陷。对“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题，会议提出“请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”，但时至本次炉底烧穿，2号炉预沉槽下仍有大量积水并导致炉底泄漏出的熔融磷铁磷渣的剧烈爆炸。

　　(四)员工安全意识淡薄。本次事故中发生人员死亡的场所为“精制工段工具间”，其设计功能为：车间维修用备品、备件和工具堆放处，但部分检维修人员仍然较长时间滞留其中;市安监局“12350”24小时人工值班电话、园区管委会和安监园区分局在天亿公司大门口分别设置有《安全生产领导联系牌》及《安全生产举报牌》，安监园区分局专门发布关于报告安全生产重要事项的《通知》，并通过每月安全生产例会、检查、培训及“安全月”活动等形式反复宣传，相关单位和部门均未接到有关天亿公司磷炉或其周边隐患的报告、举报或反映。

　　事故性质：本次事故是一起企业主体责任不落实导致的较大生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析和处理意见

　　(一)郝兴华，天亿公司磷炉乙班巡视工，负责20xx年3月1日白班2号炉巡视和炉温监测、记录工作，本应发现而未发现2号炉炉底烧穿前炉底钢板和炉温异常情况，未保管好测温记录，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。

　　(二)林红兵，天亿公司黄磷生产车间主任，全面负责该公司生产管理和磷炉配料工作，对2号炉存在的炉底温度过高、电极消耗过大、磷铁出得极少等问题没有认真分析原因，未能采取切实有效措施加以预防和控制，最终导致事故发生，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

　　(三)汪明华，天亿公司总经理、法人代表，全面负责本单位安全生产，直接领导磷炉生产管理、技术管理和设备管理工作，未有效履行《四川省安全生产条例》第十四条第(二)项“建立健全和落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程”、第(三)项“依法建立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构”、第(四)项“按规定足额提取和使用安全生产费用”、第(五)项“及时消除生产安全事故隐患”的规定，应负本次事故重要管理责任和主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第(二)项对其处以上一年年收入40%的罚款。

　　(四)杨贵富，天亿公司磷炉乙班班长，负责20xx年3月1日白班2号炉生产组织管理，对当班炉温监测工作缺乏监督，没有及时查看测温记录，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故重要管理责任，本应对其涉嫌重大责任事故罪的行为予以追究，鉴于事故当天其受命参与1号炉检修，一定程度上影响了其对2号炉的安全管理，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

　　(五)肖元兵，天亿公司黄磷生产车间精制包装班班长，负责黄磷包装和受磷槽、精制槽、预沉槽及其下方水池管理工作，对20xx年11月11日公司生产例会提出的“2号炉预沉槽下有大量积水，请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”的要求未予落实，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

　　(六)李子海，天亿公司副总经理，分管安全生产、环境保护、行政后勤等项工作，总经理汪明华不在公司时受其委托召集公司生产例会，对该公司安全管理存在的问题未尽自己所能提出解决办法，对20xx年11月11日生产例会反映的“2号炉炉底温度过高”、“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题解决措施不力，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要领导责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

　　(七)成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天亿公司黄磷生产车间主任，20xx年1月3日起调到天亿公司总经理、法人代表汪明华控股的会东金川公司工作。作为当时天亿公司的生产负责人，对2号炉存在的问题没有采取切实有效措施加以解决，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。

　　(八)陈洪，天亿公司黄磷生产车间副主任，直接负责磷炉生产管理，虽然明确提出2号炉存在炉底温度过高、预沉槽下有大量积水等突出问题，但没有尽自己所能采取必要措施加以预防和控制，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。

　　(九)李林君，天亿公司专职安全生产管理人员，负责该公司日常安全生产管理工作，对该公司安全管理存在的问题未竭尽所能提出解决办法，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。

　　(十)天亿公司安全生产隐患排查不全面、治理不彻底，培训教育不到位，规章制度执行不严格，违反了《四川省安全生产条例》第十五条“生产经营单位应当积极采用先进的'工艺装备，利用有效的管理技术和手段，加强生产经营活动过程中的监测监控，及时制止不安全行为和消除安全隐患，确保生产经营活动安全”的规定，对本次事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第(二)项对天亿公司处以罚款50万元。

　　(十一)本次事故反映出目前园区安全监管未能深入到企业技术管理、设备管理层面的问题，建议对安监园区分局具体从事危险化学品安全监管的同志进行严肃批评教育，对市安监局园区分局负责人和钒钛产业园区安全生产委员会办公室负责人进行提醒谈话;建议责成钒钛产业园区管委会、市安监局向市人民政府作出书面检查。

　　五、防范措施建议

　　(一)针对本次事故反映出的问题，各化工企业要认真做好以下整改工作：

　　第一，立即开展化工炉窑专项整治，重点排查治理化工炉窑炉况监控、炉周水患和辅助用房使用管理方面存在的缺陷与不足。

　　第二，开展在役化工装置安全诊断，查找设计缺陷，实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备运行可靠性。

　　第三，加快企业安全信息化平台建设，提高安全监测监控水平。钒钛园区已经建成投产的化工企业要在20xx年底前建成企业安全监测监控平台，正在建设和即将建设的企业要将安全监测监控平台纳入安全设施“三同时”管理，进行同步规划、设计、施工、验收并投入运行。企业平台要与园区综合平台对接，确保企业平台与园区平台之间的信息能够及时、准确、可靠传输。

　　第四，全面推进安全生产标准化工作，提升安全标准化实效。化工企业要对照相关专业标准，按照持续改进的要求，强化班组建设和现场管理，加强作业过程监督，完善自保、互保、联保机制，增强识险避险和自救互救能力，夯实企业安全生产基础。

　　第五，切实抓好危险化学品“两重一大”安全监管工作。规范“两重一大”档案建设，强化“两重一大”动态监管，开展“两重一大”预案演练，提升“两重一大”监管实效，防患于未然，控灾于初始，最大限度地避免危险化学品较大以上生产安全事故的发生。

　　(二)针对钒钛产业园区安全生产实际，结合上级要求，有关部门、园区管委会要认真抓好以下工作：

　　第一，制定和落实安全生产攻坚计划，危险化学品事故起数和死亡人数下降50%以上，有效遏制较大以上事故，切实扭转园区安全生产被动局面。

　　第二，开展园区总体安全评价，制定园区《化工安全发展规划》和《安全生产总体应急预案》，调整园区产业结构，合理规划企业布局，加强应急设施建设，开展应急预案演练，控制园区安全风险。

　　第三，开展园区企业安全诊断。组织安全生产专家组，对园区涉氯、涉磷、涉酸企业和冶金企业、液氨企业进行专家诊断，从设计、工艺、装置、现场、人员、防护、操作、应急、管理等方面进行系统排查，列出隐患清单，逐一督促整改。

　　第四，大力开展安全生产培训。园区要分期分批对企业负责人、车间主任、班组长和生产、技术、设备管理人员进行安全生产专门培训，强化安全生产责任意识，提升安全生产履责能力。要督促企业扎实有效开展新员工三级安全教育、老员工年度安全教育和外来人员、危险岗位人员经常性安全教育，普及安全生产知识，提高安全操作技能，养成安全行为习惯。

　　第五，研究解决园区安全监管体制机制问题，提升安全监管能力和水平，建立责权相当、事权统一、务实高效的园区安全监管体系，实现园区安全生产一体化管理。

　　(三)各县区、各有关部门和企业要认真吸取本次事故教训，进一步加强和改进安全生产管理：

　　第一，必须牢固树立科学发展、安全发展理念，增强“红线”意识，强化“底线”思维，坚决把不具备安全生产基本能力和基础条件的生产经营单位清理出相关行业领域，加强动态监管，掌控安全风险，严防各类事故发生。

　　第二，厘清企业主体责任，监督企业完整、准确履职，持续改善企业安全生产条件，不断提升企业安全管理水平，促进企业安全生产良性循环。

　　第三，加强宣传教育和政策引导，调动员工安全生产积极性，鼓励、支持员工举报安全生产违法违规行为和各类事故隐患，充分发挥员工在隐患发现、报告及整改措施落实等环节不可替代的第一责任人和直接监督者作用，把党的群众路线贯彻到安全生产的实际工作当中，把安全生产工作置于人民群众的监督之下。

　　第四，培育、发展和规范安全顾问、安全培训、安全咨询、安全评估、安全监测、安全监理、安全托管等专业服务市场，营造公平竞争环境，提高服务质量档次，为企业尽责、员工维权、政府履职提供实用、便捷、优质、高效的专业服务。

　　第五，领导带头，专家参与，媒体跟进，按照“四不两直”要求开展暗查暗访，及时发现事故隐患，依法依规严肃处理，突出问题媒体曝光，典型案件公之于众，形成良好的安全生产社会氛围，促进全市安全生产形势持续稳定好转。

　　事故分析报告 11

　　一、事故基本情况

　　1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区。

　　2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造。

　　3、隶属关系：xx事故发生时间：x年xx月xx日x时x分

　　4、事故地点：xx厂房内

　　5、事故类别：

　　6、事故原因：x年xx月xx日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。

　　7、事故严重级别：

　　8、本次事故损失工作日总数：2500。

　　9、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元。

　　二、事故详细经过

　　x月x日8时30分，xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上，竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王xx未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

　　大约10时30分，王xx从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因：崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因：

　　1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的'间接原因之一。

　　2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

　　3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

　　4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

　　四、对事故责任者的处理意见

　　1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

　　2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

　　3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

　　4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。

　　5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。五、预防事故重复发生的`措施

　　1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

　　2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

　　3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

　　附件：

　　1、调查人员名单（签字）

　　2、事故有关材料

　　3、现场照片事故调查组x年xx月xx日

　　事故分析报告 12

　　20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。

　　12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“5.4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

　　5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生的背景情况

　　四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：533224198602162117)是属舅侄关系.

　　二、事故发生的经过

　　20xx年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

　　就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

　　三、事故造成的人员伤亡和经济损失

　　“5.4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：53322419671020x56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的`经济损失约30万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“5.4”安全生产事故发生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章作业;

　　2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

　　二、间接原因

　　1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

　　2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

　　三、事故性质

　　通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

　　四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

　　四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

　　沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

　　六、事故防范措施和建议。

　　1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5.4”事故相类似的事故再次发生。

　　2、“5.4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5.4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

　　(1)明确内部安全管理分工和职责;

　　(2)健全内部安全生产规章制度;

　　(3)把安全生产责任落实到人;

　　(4)加强现场安全管理和设备检修;

　　(5)加强安全生产知识的教育和培训。

　　(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

　　(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

　　(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

　　调查组成员签字：

　　事故分析报告 13

　　一、事故经过

　　二、事故原因分析

　　1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。

　　3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。

　　三、吸取教训及整改措施

　　1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的.短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

　　2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。

　　四、责任分析及考核

　　本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。

　　1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元;

　　2、成品作业负连带管理责任考核50元

　　事故分析报告 14

　　一、事故经过

　　20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

　　钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。

　　随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的`木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

　　王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

　　二、安全生产事故分析：

　　20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

　　事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

　　3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

　　4、检修前没有进行详细的方案论证。

　　5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

　　6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

　　7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xxx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。

　　三、教训

　　本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

　　1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

　　2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

　　3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

　　5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

　　6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

　　四、整改措施

　　3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

　　5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

　　6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

　　9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

　　事故分析报告 15

　　一、事故概况

　　二、事故分析

　　1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的'主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

　　2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、(工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

　　3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的`预案和规避办法。

　　5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

　　6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

　　9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

　　事故分析报告 16

　　一：事故概况

　　事故发生单位：xx公司xx车间(或部门)

　　事故发生时间：20xx年xx月xx日星期X(xx：xx左右)

　　事故发生地点：xx车间xx岗位

　　起因物：xx

　　事故类别：xx

　　事故原因：xx

　　事故严重级别：xx

　　事故损失工作日总数：xxX天

　　伤亡人员情景：

　　作业种类：xx

　　二、事故损失

　　总损失：xx万元

　　(1)直经济损失(元)：xx万元

　　①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

　　②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

　　③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

　　(2)间接经济损失(万元)：xx万元

　　①停产、减产损失的价值：xx

　　②工作损失价值：xx

　　③源损失价值：xx

　　④治理环境污染的费用：xx

　　⑤补充新员工的培训费用：xx

　　⑥其他损失费用：xx

　　三、事故简要经过

　　事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下资料：

　　(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

　　(2)事故发生的具体时间、地点;

　　(3)事故现场状况及事故现场保护情景;

　　(4)事故发生后采取的应急处置措施情景;

　　(5)事故的报告经过;

　　(6)事故抢救及事故救援情景;

　　(7)事故的善后处理情景;

　　(8)其他与事故发生经过有关的情景。

　　四、事故原因分析和事故性质认定

　　(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)

　　(1)事故发生的直接原因

　　直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

　　①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

　　②环境原因。指由于环境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

　　(2)事故发生的间接原因

　　间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

　　①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

　　②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

　　③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的职责心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

　　(3)事故发生的主要原因

　　综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起xxxx事故

　　五、总结事故教训

　　事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

　　1、事故发生单位应当吸取的教训;

　　2、事故单位主要负责人应当吸取的教训;

　　3、事故单位有关主管人员和有关部门应当吸取的教训;

　　4、从业人员应当吸取的.教训;

　　六、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

　　七、事故职责认定和对职责者处理的意见

　　经过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非职责事故的可不追究事故职责人，对认定为职责事故的，要按照职责大小和承担职责的不一样分别认定下列事故职责者，确定事故主要职责者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要职责者。

　　1、直接职责者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

　　2、主要职责者：是指对事故发生负有主要职责的人员。如违章指挥者等。

　　3、领导职责者：是指对事故发生负有领导职责的人员。如有关部门的主管人员。对职责事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事职责。

　　直接职责者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

　　(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

　　(2)违反安全生产职责制、违反劳动纪律、玩忽职守;

　　(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

　　领导职责者就是指其行为对事故发生负有领导职责的人，行为表现为：

　　(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

　　(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

　　(3)设备严重失修或超负荷运转;

　　(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

　　(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

　　主要职责者是指在直接职责者和领导职责者中对事故发生负有主要职责的人。

　　八、其他附件

　　1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

　　2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

　　事故分析报告 17

　　一、事故概况

　　二、事故分析

　　2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作，对施工队组人员没有很好的.进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

　　三、总结及要求

　　1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

　　2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

　　3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

　　4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

　　5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

　　四、事故处理建议：

　　第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

　　第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。

　　事故分析报告 18

　　一、事故概况

　　1、事故工程概况

　　①事故项目名称：

　　②施工：主体结构施工、内外墙装修等

　　③项目概况：建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

　　2、事故再现描述

　　经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年xx月xx日上午x点x分，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续，至7：30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxx，直接经济损失约xxx元。

　　二、事故原因分析

　　1、直接原因

　　Xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

　　2、间接原因

　　①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。

　　②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

　　三、事故教训及整改措施

　　①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的`安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针

　　②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。

　　③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

　　四、事故处理建议

　　为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000.00元），以儆效尤。

　　事故分析报告 19

　　一、前言

　　上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

　　调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

　　调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

　　二、火灾原因

　　2名电焊工违规实施作业

　　经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

　　这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

　　三、营救过程

　　1、政府：

　　①下午2时5分左右楼层发生火灾

　　②14时16分，接到火警报警电话

　　③火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

　　④14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

　　⑤15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

　　⑥15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

　　⑦16时，警用直升机飞离顶楼。

　　⑧18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

　　2、居民自救：

　　①理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

　　②不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

　　③有人从楼上跳下去

　　④跑到楼顶呼救

　　⑤在原地等待救援

　　四、灾后安置和赔偿工作

　　1、伤员救治：

　　上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

　　2、灾民安置：

　　紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

　　3、赔偿事项：

　　静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

　　五、损失和影响

　　1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

　　人员伤亡：上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

　　经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

　　交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

　　2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的。

　　事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

　　3、静安火灾还影响了社会的安定。

　　事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的`人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

　　事故分析报告 20

　　一、事故概况

　　12月2日上午8：20分左右，有限7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下头平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火。

　　二、事故原因分析

　　1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　三、事故职责划分

　　1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接职责。

　　2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的`发生负有主要职责。

　　3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的职责。

　　四、事故防范措施

　　1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

　　3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

　　4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范本事，杜绝事故的发生。

　　五、事故体会与感想

　　经过此起未遂事故能够想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生很多的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

　　事故分析报告 21

　　随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

　　由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救非常困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火灾事故的成因分析

　　1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

　　2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辨识危险、防范火灾事故的能力。

　　3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

　　4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

　　5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业必须采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

　　6、防雷、防静电措施不到位;<汽车加油加气站设计与施工规范>gb50156-2002第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

　　7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准<钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范>sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

　　8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

　　9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

　　10、电气设备不符合安全要求

　　很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的.加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

　　二、加油站火灾事故的预防对策

　　针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

　　1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，必须通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

　　2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，必须注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，特别有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。

　　3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

　　4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，形成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，必须严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

　　总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。

　　事故分析报告 22

　　一、基本情况

　　佳木斯市区现有7家燃气企业，天然气门站两座，液化石油气储配站三座，液化石油气加气站5座，天然气加气站四座在用（另有两座歇业）。现有天然气管线总长度815公里，居民用户250025户，工商服用户2957户，现有天然气管线总长度815公里，居民用户250025户，工商服用户2957户

　　二、安全风险分析

　　燃气行业安全风险主要有三个方面：

　　1、燃气场站设施安全运行风险。主要由于燃气设施失查、失修、失测，违反安全操作规程，站内安全管理不到位等因素引发。

　　2、燃气管道泄漏风险。主要由于管道腐蚀、老化，存在质量缺陷，外力破坏等因素引发。

　　3、燃气用户安全使用风险。主要由于燃气用户燃气具不符合国家标准，胶管质量不合格，胶管连接不紧密，未按安全规定程序操作，私自改动燃气设施，报警器和切断阀缺失或失效等因素引发。

　　三、事故防范对策措施及应急处置

　　为切实做好国庆期间燃气行业安全生产工作，督促落实各燃气企业落实安全主体责任，针对国庆期间安全生产工作的`特点，加强安全生产工作监管，各燃气企业要建立隐患排查治理工作台账，对可能存在安全生产隐患进行逐项排查、逐项整治，不放过一个隐患；增强全员的'安全意识，消除各类不安全因素和风险，并制定有效的应急处理措施，防范杜绝各类事故发生。现从以下几方面作出安排部署。

　　1、进一步强化燃气场站安全管理工作，节前开展一次全面安全生产大检查（已完成），节日期间再进行一轮安全检查，确保燃气场站国庆节期间不发生任何问题。

　　2、监督督促管道燃气企业认真做好燃气管线巡检、巡查工作，每日一次全覆盖巡检到位，发现问题及时处理。